社区老年慢性病患者睡眠质量与日常生活活动能力调查问卷

第一部分:基本情况
指导语:请根据本人的实际情况在相应的选项里选择
*
1.
 性别
男
女
*
2.
年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
≥80岁
*
3.
所患慢性病类型（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
骨关节炎
其他（请注明:）
*
4.
 文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
婚姻状况
已婚（含丧偶后再婚）
丧偶
离异
未婚
*
6.
居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构
*
7.
 月收入水平
≤1000元
1001-3000元
3001-5000元
>5000元
*
8.
医保类型
职工医保
居民医保
其他
无
第二部分:睡眠情况（匹兹堡睡眠质量指数量表）
指导语:下面一些问题关于您最近一个月的睡眠状况，请根据自己近一个月的实际情况，在最符合自己的选项栏里选择。
*
9.
近1个月，晚上上床睡觉通常在（）点钟
19-20
21-22
23-24
1-2
*
10.
 近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟
≤15
16-30
31-59
≥60
*
11.
近1个月，通常早上（）点起床
≤6
7-8
9-10
≥11
*
12.
近1个月，每夜通常实际睡眠为（）小时
≤5
6-7
8-9
≥10
13.
近一个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼【多选题】
小于1次/周1-2次/周大于等于3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
j. 其它影响睡眠的事情
*
14.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
15.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
小于1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
16.
近1个月，您常感到困倦吗
无
小于1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
17.
 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
第三部分:日常生活活动能力情况
指导语:请根据您平时的实际生活状态，在符合的选项后选择。
*
18.
进食（独立用筷子/勺子吃饭、喝汤）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人协助端饭/喂饭（部分依赖，1分）
完全无法自主进食（完全依赖，0分）
*
19.
穿衣（独立穿脱上衣、裤子、鞋袜）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙穿脱部分衣物（部分依赖，1分）
完全需要他人协助（完全依赖，0分）
*
20.
 洗漱（独立洗脸、刷牙、梳头）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙准备用品/协助清洁（部分依赖，1分）
完全无法自主洗漱（完全依赖，0分）
*
21.
如厕（独立上厕所、擦拭、冲水）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人协助起身/清洁（部分依赖，1分）
完全需要他人协助（完全依赖，0分）
*
22.
洗澡（独立完成淋浴/盆浴）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙调试水温/辅助擦拭（部分依赖，1分）
完全无法自主洗澡（完全依赖，0分）
*
23.
行走（室内独立行走，含借助拐杖/轮椅移动）
能独立行走/操控轮椅（完全自理，2分）
需要他人搀扶/推动轮椅（部分依赖，1分）
完全无法自主移动（完全依赖，0分）
*
24.
上下楼梯（有需求时独立上下）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人搀扶/借助扶手缓慢行走（部分依赖，1分）
完全无法上下楼梯（完全依赖，0分）
*
25.
控制二便（自主控制排便、排尿）
能自主控制（完全自理，2分）
偶尔失禁（每周≤1次，部分依赖，1分）
频繁失禁（每周≥2次，完全依赖，0分）
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