养老机构老年人孤独感现状及影响因素分析

一般资料调查表
*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄:
60-65岁
65-70岁
70-75岁
75岁以上
*
3. 您在该养老机构生活的时间:
不到一年
一年-五年
五年以上
*
4. 受教育程度:
小学及以下
初中及中专
高中及以上
*
5. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6. 子女探望的频率:
每周探望一次
每月探望一次
每半年探望一次
*
7. 您目前的收入来源主要是:
退休金
儿女赡养费
个人积蓄
其他
*
8. 您的子女个数:
无子女
1个
2个
3个及以上
*
9. 您的身体状况:
良好
一般
较差
*
10. 您晚上的睡眠状况:
很好
一般
较差
*
11. 您对养老机构的生活:
适应
一般
不适应
*
12. 您对自己的现状:
非常满意
满意
一般
问卷星提供技术支持
举报