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球囊扩张术后恢复状况调查问卷
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亲爱的患者朋友：
您好！
本问卷旨在研究支气管结核患者球囊扩张术后的恢复质量及其影响因素，所有数据仅用于科研分析，严格保密，请您放心填写。
填写说明
1. 请您根据实际情况，在选项前打“√”或在横线处填写具体信息。
2. 问卷内容包含基本信息、营养状况、临床特征、治疗记录及恢复质量评估，填写时间约5-8分钟。
3. 请您独立完成填写，如有疑问可随时向现场医护人员咨询。
感谢您的支持与配合！
*
1.
性别：
男
女
2.
年龄：
周岁
*
3.
身高：
cm 体重：
kg
*
*
4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
6.
既往病史（可多选）：□ 高血压 □ 糖尿病 □ 冠心病 □ 脑血管疾病 □ 无 □ 其他
*
*
7.
病灶范围
*
8.
肺部病灶单侧/双侧：
单侧单叶
单侧多叶
双侧单叶
双侧多叶
9.
病灶累及肺段数量：
个
*
*
10.
气道狭窄部位：
主支气管
叶支气管
段支气管
亚段支气管
*
11.
气道狭窄程度：
轻度（＜50%）
中度（50%~75%）
重度（＞75%）
完全闭塞
12.
治疗时长：
个月
*
13.
近期是否住院治疗：□ 否 □ 是（住院次数：
次，最近1次住院时长：
天）
*
14.
肺功能检查（医生填写）：FEV₁占预计值百分比
%；FVC 占预计值百分比
%；FEV₁/FVC
%。
*
15.
日常活动气短情况：
无气短
剧烈活动气短
日常活动气短
静息状态气短
*
16.
咳嗽频率：
无咳嗽
偶尔咳嗽（＜1次/天）
频繁咳嗽（≥1次/天）
持续性咳嗽
*
17.
咳痰情况：
无痰
少量白痰
多量白痰
黄脓痰/绿脓痰
痰中带血/咯血
18.
目前治疗方式（可多选）：□ 药物治疗 □ 雾化治疗 □ 氧疗 □ 手术治疗 □ 介入治疗 □ 康复治疗 □ 其他
*
*
19.
治疗后不适症状（可多选）：
【多选题】
无不适
恶心呕吐
乏力嗜睡
皮疹瘙痒
咽喉不适
其他
*
20.
服药情况
完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行停药
*
21.
近3月体重有无下降
＞3Kg
不知道
1-3Kg
无
*
22.
近3月有食欲减退、食物摄入减少等
食欲严重减退
食欲轻度减退
无这些症状
*
23.
活动能力
卧床或轮椅
能下床但不能外出
能外出活动
*
24.
近3月有无应激状态或急性疾病
否
是
*
25.
精神疾病状况
严重痴呆抑郁
轻度痴呆
没有
*
26.
BMI值？计算公式:（BMI）=体重（kg）÷身高²（m）
＜19
19-21
21-23
＞23
*
27.
小腿围是多少？（测量小腿最粗处）
小于31cm
大于等于31cm
*
28.
术后第几天
请选择
1天
1周
2周
1月
3月
*
29.
您感觉呼吸顺畅吗？
一直不顺畅
一直很顺畅
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
您食欲好吗？
一直不好
一直很好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
31.
您能够因休息得当感到精力充沛吗？
一直不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.
您睡眠质量如何？
一直不好
一直很好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.
您能与家人朋友正常交谈吗？
一直不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.
您能正常自理个人卫生吗？
不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.
您能够感受到医务人员支持与关爱吗？
不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
36.
您能够正常从事工作或家庭活动吗？
不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.
您能够感到自身舒适并可自主管理自身情绪吗？
不能
一直能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
38.
您能够有一种总体幸福感吗？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
39.
您有中度疼痛吗（疼痛评分4-7分，疼痛对睡眠有影响）？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
40.
您有重度疼痛吗？（疼痛评分7分以上，难以忍受的疼痛）？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
41.
您有恶心呕吐吗？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
42.
您感到紧张、焦虑吗？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
43.
您感到悲伤、抑郁吗？
没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
44.
目前存在的主要不适或需求：
*
*
45.
其他需要说明的情况
*
46.
填写人：______ 填写日期：______ 年______ 月______ 日
核对人（医生）：
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核对日期：
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年
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月
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日
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