乡镇空巢老人心理健康现状及影响因素调查问卷

亲爱的老年朋友：您好！非常感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解乡镇空巢老年人的心理健康现状及影响因素，为提供适合的心理健康服务提供科学依据。调查采用不记名方式，仅作统计分析，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
一、基本情况
*
1.
您的年龄是
60~70
71~80
81~90
90以上
*
2.
您的性别是
男
女
*
3.
您的婚姻状况是
未婚
原配
再婚
离婚
丧偶
*
4.
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中
本科（大专）及以上
*
5.
您的经济情况是
无固定收入
有固定收入
无收入
*
7.
您的户口所在地是否在本村
是
否
*
8.
您的居住类型是
独居
与配偶同住
*
9.
您有孩子吗
有
没有
二、家庭支持情况（亲人指儿女及其他家庭成员）
*
10.
亲人是否有定期给您金钱
是
否
*
12.
重大节日（如中秋，春节，生日等）会和亲人一起过吗
会
不会
*
13.
当您需要讨论个人问题或有要事需要商量、建议或帮助时能否得到亲人的支持
能
不能
*
14.
您是否会和亲人之间互谈心事，了解近况
是
否
*
15.
亲人关心爱护您
非常符合
非常不符合
三、心理健康情况
*
16.
我往往会因为一点小事而情绪波动
是
否
*
17.
我喜欢将心事压在心里，不表现出来，但又忘不了
是
否
*
18.
我是一个快乐的人
是
否
*
19.
我常为一些事担心、忧虑
是
否
*
20.
当我遇到熟人时，常常记得起对方的名字
是
否
*
21.
我的记忆力大不如以前了
是
否
*
22.
在困难环境中，我通常无法保持乐观情绪
是
否
*
23.
我喜欢结交朋友
是
否
*
24.
我的情绪容易变化、波动
是
否
*
25.
大家认为我是一个愿意帮助别人的热心人
是
否
本次调查全程匿名，所有数据仅用于学术研究与统计分析，严格保密您的个人信息。愿您晚年生活安康顺遂、舒心无忧，阖家幸福！
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