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健康调查问卷

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我已了解这项研究的目的、性质和具体内容，同意完成调查问卷、接受体格检查和提供标本。我理解可以随时退出研究，所提供信息会保密。

本页为第一部分：个人基本信息

您的姓名

您的性别

男

女

您的民族

汉

黎

回

苗

其它

您的文化程度

不识字

私塾

小学

初中

中专/高中

大专

本科及以上

您的婚姻状况

已婚

分居/离婚/离异

丧偶

从未结婚

您的子女数个（个儿子个女儿）*

您是否能记清楚子女年龄

是

否

您最大子女年龄最小子女年龄 *

您是否有身份证

无

有

10.

您的出生日期



11.

您的身份证是否能反映真实年龄

是

否

12.

您的真实年龄

13.

您现在的家庭住址是云南省市/县乡/镇村/居委会号/楼层*

14.

您是否有家庭电话号码

无

有

15.

请填写家庭电话号码

16.

您是否有其他联系电话号码

无

有

17.

请填写其他联系电话号码

18.

您是否知道个人的年总收入

知道

知道但拒绝回答

不知道

19.

过去12个月，您个人的年总收入是多少元

20.

您是否知道全家的年总收入

知道

知道但拒绝回答

不知道

21.

过去12个月，您全家的年总收入是多少元

22.

您的主要收入来源

退休金

子女或亲戚给的

储蓄

政府给的

其他

23.

您每月的支出是多少元

24.

您退休前从事的工作

农林牧渔劳动者

军队/警察、警卫部队

工人

家庭主妇/主男

行政人员/管理人员

个体

专业人员/技术人员

销售&服务行业人员

其他

25.

您退休前的工作类型

脑力活动为主

轻中等体力活动为主

重体力活动为主

26.

您最高时的身高

单位：厘米

27.

您年轻时较为稳定的体重

单位：公斤

以下为生育情况，仅女性需要回答

28.

月经初潮年龄

单位：岁

29.

停经年龄

单位：岁

30.

怀孕总次数

单位：次

31.

最后一次生育年龄

单位：岁

32.

您是否进行过子宫切除术

否

是

33.

子宫切除术时年龄

单位：岁

34.

您是否进行过卵巢摘除术

否

是

35.

卵巢摘除术时年龄

单位：岁

36.

您是否进行过乳房肿瘤切除手术或放射治疗

否

是

37.

乳房手术时年龄

单位：岁

38.

接受放射治疗时的年龄

单位：岁

39.

您是否接受过女性激素替代疗法

没有

有且现在还用

有但现在不用

不知道/不清楚

本页为第二部分：生理健康状况

40.

您认为自己的健康状况如何

需老人自己回答

很差

差

一般

好

很好

41.

与同龄人相比，您认为自己的健康状况如何

需老人自己回答

很差

差

一般

好

很好

42.

与半年前相比，您认为自己的健康状况如何

需老人自己回答

很差

差

一般

好

很好

43.

与1年前相比，您认为自己的健康状况如何

需老人自己回答

很差

差

一般

好

很好

44.

与5年前相比，您认为自己的健康状况如何

需老人自己回答

很差

差

一般

好

很好

45.

健康状况差影响了您的社会活动（如走亲访友等）

需老人自己回答

所有的时间

大部分时间

比较多时间

小部分时间

没有这种感觉

46.

是否曾有医生告诉过您有以下疾病

	无	有
冠心病，心梗
冠心病，心梗
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高血脂
高血脂
甲状腺疾病
甲状腺疾病
老慢支
老慢支
脑卒中
脑卒中
消化不良，胃炎
消化不良，胃炎
胆结石
胆结石
肾脏
肾脏

	无	有
生殖泌尿系统
生殖泌尿系统
肌肉骨骼皮肤系统
肌肉骨骼皮肤系统
五官
五官
眼科
眼科
血液系统
血液系统
精神疾病
精神疾病
癌症
癌症
手术
手术
骨折
骨折
关节炎
关节炎
过敏
过敏
耳部外伤史
耳部外伤史
其他
其他

47.

对于有疾病的，请填写疾病名称、患病年数、治疗情况、治疗方法

疾病名称
疾病名称
患病年数
患病年数
治疗情况
治疗情况
治疗方法
治疗方法

48.

您的亲属有无下列疾病

	无	有	不清楚
恶性肿瘤
恶性肿瘤
心脏病
心脏病
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
脑卒中
脑卒中
精神病
精神病
痴呆
痴呆
外耳畸形
外耳畸形
听力障碍
听力障碍
其他
其他

49.

您是否清楚您家族成员的寿命情况，如父母，兄弟姐妹，父母的兄弟姐妹等

清楚

不清楚

50.

活到80-89岁老人人数

单位：人

51.

与您的关系是 *

52.

活到90-99岁老人人数

单位：人

53.

与您的关系是 *

54.

活到≥100岁老人人数

单位：人

55.

与您的关系是 *

56.

您的生母是否还在人世

否

是

57.

生母现在的年龄

单位：岁

58.

生母去世时的年龄

单位：岁

59.

生母的死因

60.

您的生父是否还在人世

否

是

61.

生父现在的年龄

单位：岁

62.

生父去世时的年龄

单位：岁

63.

生父的死因

64.

您是否做过手术

无

有

65.

在哪家医院进行手术

66.

手术时采用哪种麻醉方式

局麻

硬膜外麻醉

腰麻

神经阻滞

基础麻醉

全麻

不记得了

67.

手术后有没有精神或者生活习惯的改变

有

无

68.

是否恢复到手术前状态

是

否

69.

多长时间恢复

70.

您14岁以前与同龄孩子相比体型状况

很胖

胖

一般

瘦

很瘦

71.

您14岁以前与同龄孩子相比家庭经济状况

很差

差

一般

好

很好

72.

您14-30岁与同龄年轻人相比体型状况

很胖

胖

一般

瘦

很瘦

73.

您14-30岁与同龄年轻人相比家庭经济状况

很差

差

一般

好

很好

74.

您30-60岁以前与同龄成年人相比体型状况

很胖

胖

一般

瘦

很瘦

75.

您30-60岁以前与同龄成年人相比家庭经济状况

很差

差

一般

好

很好

本页为第三部分：老年综合征筛查

76.

最近3个月内您跌倒过吗

没有

有

77.

跌倒次数

单位：次

78.

跌倒的地点【多选题】

门槛

卫生间

卧室

客厅

厨房

院子

楼梯

公园

马路上

其他

79.

受伤情况

无受伤

轻伤自己处理

要门诊

要住院

长期卧床

其他

80.

受伤的部位

81.

您是否因平衡或行走问题而害怕跌倒

否

是

82.

行走时是否使用行动辅具或需人协助

卧床、轮椅，或照顾者协助

拐杖或助行器

扶着家具或墙壁行走

独立行走

83.

步态或者移位是否有问题

正常，卧床，或完全不能行走

步态及移位上没有太大问题，但是有点虚弱

步态及移位上有很大的问题

84.

步行1500米以上的路程

限制很大

有些限制

毫无限制

85.

步行1000米以上的路程

限制很大

有些限制

毫无限制

86.

意识状态

对于自身能力很清楚，知道哪些方面受限

忘记或者没有意识到自身能力受限问题

87.

最近一年您是否有大小便失禁的情况

无

有

88.

大小便失禁的频率

例如：次/天、周、月、年

89.

曾经遇到过什么样的失禁情况

小便

大便

都有

90.

失禁问题对您和家人造成以下困扰吗【多选题】

精神压力

皮肤发炎/褥疮

睡眠质量

出门活动

生活质量

其他

91.

失禁发生时多处于什么样的状况【多选题】

无知觉

运动或提重物

大笑

内急

紧张

打喷嚏

其他

92.

最近一年您是否有便秘

无

有

93.

便秘发生的频率

例如：次/天、周、月、年

94.

最近一年您是否有排尿困难

无

有

95.

排尿困难发生的频率

例如：次/天、周、月、年

96.

您现在是否需要经常服药

无

有

97.

您经常服用的药物【多选题】

降压药

降糖药

降血脂

强心药

维生素片

钙片

失眠药

其他

98.

用于治疗慢性病的药物种类

单位：种

99.

您的视力有问题吗

没有

有但不影响日常生活

有问题且影响日常生活

100.

您日常生活中是否戴眼镜

没有

有

101.

您矫正后视力有问题吗

没有

有不影响生活

有且影响生活

102.

您的听力有问题吗

没有

有不影响生活

有且影响生活

103.

您日常生活中是否戴助听器

无

有

104.

您日常生活中助听器戴在哪侧

左侧

右侧

双侧

105.

您的助听器型号

106.

您开始佩戴助听器多长时间

单位：年

107.

您矫正后听力有问题吗

无

有不影响生活

有且影响生活

108.

您经常耳鸣吗【多选题】

无

左侧

右侧

109.

耳鸣影响您睡眠吗

否

是

110.

您经常耳痛吗【多选题】

无

左侧

右侧

111.

您经常眩晕吗

无

有

112.

眩晕持续时间

单位：年

113.

眩晕影响您睡眠吗

否

是

114.

您是否有持续一个月以上的疼痛

无

有

115.

请标出您疼痛的程度

不痛(0)

想象中最严重的痛(10)

请在下图中用斜线标出您疼痛的部位，并指出最痛的部位

116.

（本题为调查员填写老人所指部位的编号）：

117.

过去三个月内有没有因为食欲不振等问题而减少食量

食量严重减少

食量中度减少

食量没有减少

118.

过去三个月内体重下降的情况

体重下降大于3公斤

体重下降1-3公斤

体重没有下降

119.

活动能力

需长期卧床或坐轮椅

可以下床或离开轮椅但不能外出

可以外出

120.

过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病

有

没有

121.

精神心理问题

严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

没有精神心理问题

122.

小腿围

单位：厘米

123.

双手和双下肢不自主抖动

有

无

124.

四肢僵直

有

无

125.

肢体功能受限

是

否

126.

是否可以弯腰、屈膝、下蹲

限制很大

有些限制

毫无限制

127.

（询问家属）根据您自己的看法，老人是不是有些老糊涂了

没有

有一点

肯定有

本页为第四部分：躯体功能

128.

ADL（Barthel量表）

	0分	5分	10分	15分
修饰（0表示需要帮助，5分表示可以独立完成）
修饰（0表示需要帮助，5分表示可以独立完成）
洗澡（0表示需要帮助，5分表示可以独立完成）
洗澡（0表示需要帮助，5分表示可以独立完成）
用厕（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
用厕（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
大便（0分表示失禁，5分表示偶尔失禁，10分表示能控制）
大便（0分表示失禁，5分表示偶尔失禁，10分表示能控制）
小便（0分表示失禁，5分表示偶尔失禁，10分表示能控制）
小便（0分表示失禁，5分表示偶尔失禁，10分表示能控制）
穿衣（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
穿衣（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
吃饭（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
吃饭（0表示依赖他人，5分表示需要部分帮助，10分表示可独立完成）
上楼梯（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示能自理）
上楼梯（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示能自理）
转移（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示需要少量帮助或指导，15分表示能自理）
转移（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示需要少量帮助或指导，15分表示能自理）
平地行走50米（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示需要少量帮助或指导，15分表示可独立或在辅助器辅助下步行）
平地行走50米（0表示不能完成，5分表示需要体力或语言帮助，10分表示需要少量帮助或指导，15分表示可独立或在辅助器辅助下步行）

129.

IADL（Lawton量表）

	0分（完全不会/需要别人帮助）	1分（能独立完成）
使用电话能力
使用电话能力
家务
家务
洗衣服
洗衣服
处理财务
处理财务
食物烹调
食物烹调
上街购物
上街购物
交通
交通
服用药物
服用药物

130.

生活质量（EQ-5D）

选项1	选项2	选项3
行动（能四处活动/行动有些不方便/不能下床活动）
选项1 选项2 选项3
自己照顾自己（可以独立完成日常洗漱穿衣等/照顾自己有些困难/依赖他人辅助）
选项1 选项2 选项3
日常活动（日常活动没有困难/有些困难/无法进行日常活动）
选项1 选项2 选项3
（需老人亲自回答）疼痛/不舒服（没有疼痛/有中度疼痛/剧烈疼痛）
选项1 选项2 选项3
（需老人亲自回答）焦虑/抑郁（做事不觉得焦虑或提不起兴趣/中度焦虑或抑郁/重度焦虑或抑郁）
选项1 选项2 选项3

为了帮助一般人陈述健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺，100代表心目中最好的状况，0代表心目中最差的状况。

131.

您今天的健康状况

最差(0)

最好(100)

本页为第五部分：心理健康

132.

您的性格倾向是内向还是外向

内向

外向

混合

133.

您的性格倾向是急躁还是缓慢

急躁

缓慢

一般

134.

简短精神状态量表（MMSE）

执行连续命令
执行连续命令
阅读理解
阅读理解
命名
命名
构图能力
构图能力
书写
书写
识记
识记
时间定向
时间定向
地点定向
地点定向
记忆
记忆
注意与计算
注意与计算
复述
复述
总分
总分
老人是否配合（1=配合；2=不太配合；3=完全不配合）
老人是否配合（1=配合；2=不太配合；3=完全不配合）

135.

老人抑郁量表（GDS-15）

1	0
你大致上对自己的生活感到满意？满意=0；不满意=1
1 0
你是否放弃（不愿意去做）很多以往的娱乐或活动？是=1；否=0
1 0
你是否觉得生活好空虚、无聊？是=1；否=0
1 0
你是否常常感觉烦闷？是=1；否=0
1 0
你是否很多时候感觉心情愉快？是=0；否=1
1 0
你是否常常感觉将会有不好的事发生在自己身上？是=1；否=0
1 0
你是否大部分时间都感觉到快乐？是=0；否=1
1 0
你是否成日里觉得无人帮得到自己呢？是=1；否=0
1 0
比起上街，你是否更喜欢呆在家里？是=1；否=0
1 0
你是否觉得你比大多数人有多些记忆的问题？是=1；否=0
1 0
你现在觉得活着是一件好事吗？是=0；否=1
1 0
你是否觉得自己现在很没用？是=1；否=0
1 0
你是否感觉到精力充沛？是=0；否=1
1 0
你是否觉得自己的处境是无希望的？是=1；否=0
1 0
你觉得大部分人的生活比自己更好？是=1；否=0
1 0

136.

过去12个月，您是否大部分时间感到担忧、紧张和焦虑

是

否

137.

上述的担忧和焦虑已对日常生活造成了很大的影响

是

否

138.

您容易紧张或者焦虑不安么

常常如此

大部分时间

有时

偶尔

从来没有

139.

过去一个月里您觉得怎样

	常常如此	大部分时间	有时	偶尔	从来没有
感到心平气和
感到心平气和
感到精力充足
感到精力充足
觉得闷闷不乐
觉得闷闷不乐

140.

生活满意度量表

根据你的赞同程度打分，从1到7分，“不赞同”打1-3分；“不赞同也不反对”打4分；“赞同”打5-7分，尽量少选“不赞同也不反对”

在大多数情况下您的生活接近您想过的生活
在大多数情况下您的生活接近您想过的生活
您的生活条件非常好
您的生活条件非常好
您对生活感到满意
您对生活感到满意
迄今为止您已经得到您在生活中想要得到的最重要的东西
迄今为止您已经得到您在生活中想要得到的最重要的东西
如果生活能够重新来过，您几乎什么都不想改变
如果生活能够重新来过，您几乎什么都不想改变

本页为第六部分：生活习惯

吸烟和被动吸烟（每日吸烟的定义：日均1支烟或每周7支，持续半年以上）

141.

您现在吸烟吗

现在不

偶尔

是，每天或几乎每天

142.

过去您的吸烟习惯

从不吸烟

过去习惯偶尔吸烟

过去习惯每天吸烟

143.

您戒烟多少年了

单位：年；如少于1年则填0

144.

您戒烟的主要原因

因为有病而戒烟

经济原因

关注健康、预防疾病

家庭反对

医护人员劝助或帮助

其他

145.

现在或戒烟前，起床后多久吸第一支烟

5分钟内

6至30分钟内

31至60分钟内

60分钟后

146.

现在或戒烟前，哪支烟最难放弃

早上第一支

其他

147.

现在或戒烟前，起床后数小时内吸烟次数是否较频密

会

不会

148.

现在或戒烟前，患病卧床时是否会吸烟

会

不会

149.

您现在或在戒烟前吸烟量是多少？（少于1支请填0）

带滤嘴香烟（单位：支/天）
带滤嘴香烟（单位：支/天）
非带滤嘴香烟（单位：支/天）
非带滤嘴香烟（单位：支/天）
雪茄（单位：支/天）
雪茄（单位：支/天）
烟筒或水筒烟斗（单位：克/月）
烟筒或水筒烟斗（单位：克/月）
手卷烟（单位：支/天）
手卷烟（单位：支/天）

150.

现在或在戒烟前，通常将烟吸到哪个部位

口腔

咽喉

肺部

151.

这5年来，与您住在一起的人有多少人吸烟

有一个

有两个

有三个或以上

没有

152.

这5年来在家里，您接触二手烟的频率

从未或几乎从未

每周少于1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5-6次

每天或几乎每天

153.

通常每周在家里接触二手烟的时间

单位：小时/周

154.

这样在家里接触二手烟有几年了

单位：年

155.

这5年来，您在工作或做义工时，附近的同事有吸烟吗

我近5年没有工作

没有同事吸烟

有一个同事吸烟

有两个同事吸烟

有三个或以上

156.

通常每周在工作或义工时接触二手烟的时间

单位：小时/周

饮酒史

157.

在过去的1年，您是否至少喝过酒

是

否

158.

您戒酒多少年了

单位：年

已戒酒

从不饮酒

159.

下列情况最能反映您过去一年里的饮酒情况

完全没饮或仅在特别场合

两个月1次

每周少于1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5-6次

每天或几乎每天

160.

过去一个月中，大约有多少天在早上喝酒

从未有过

一个月中有过几天

平均每周有几次

每天或几乎每天早上都喝酒

161.

过去的一个月，是否因喝酒出现下列情况

	是	否
因喝酒过量而无法工作
因喝酒过量而无法工作
喝完酒后感觉心情压抑
喝完酒后感觉心情压抑
无法脱离喝酒或停止喝酒后浑身发抖
无法脱离喝酒或停止喝酒后浑身发抖

162.

与5年前比较，您喝酒的情况是否有变化

无变化

减少

增加

163.

如果增加，下面哪种情况反映您喝酒的情况

每月1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5-6次

每天或几乎每天

164.

那么这5年来，当您喝酒时，您通常喝什么酒？每次大概喝多少？（单位为：两/天）

啤酒（一大瓶约750ml；一罐约375ml）
啤酒（一大瓶约750ml；一罐约375ml）
高度中国酒（酒精度数大于38度）
高度中国酒（酒精度数大于38度）
低度中国酒（酒精度数小于38度）
低度中国酒（酒精度数小于38度）
高酒精度数西洋酒（威士忌、白兰地等）
高酒精度数西洋酒（威士忌、白兰地等）
地酒精度数西洋酒或葡萄酒
地酒精度数西洋酒或葡萄酒

165.

每周洗澡的次数

166.

每周刷牙的次数

167.

每周洗头的次数

168.

每周洗脸的次数

169.

每周洗手的次数

饮水或饮茶习惯

170.

平均每天喝水大约几杯

1杯约220ml

171.

饮水习惯

无嗜好

常喝白开水

常喝茶

常喝饮料

常喝咖啡

常喝加糖白开水

其他

172.

下面情况最能反映您的喝茶情况

从不或几乎从不

偶喝

过去常喝茶，但现在不喝茶了

经常喝茶

173.

您停止喝茶有几年了

单位：年

174.

在过去的12个月，平均每周大约有几天喝茶

每周1-2天

每周3-4天

每周5-6天

每天或几乎每天

175.

和5年以前相比，这5年来您喝茶的情况是否有变化

无变化

减少

增加

176.

如果增加或减少，下面情况反映您喝茶的情况

完全没饮或仅在特别场合

每月1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5-6次

每天或几乎每天

177.

这5年来，当您喝茶时，通常一天喝多少杯？（1杯=150ml；选最常喝的一种茶来表示）

绿茶
绿茶
红茶
红茶
其他茶请注明（如花茶；保健茶等）
其他茶请注明（如花茶；保健茶等）

178.

通常一天换几次新茶叶

单位：次

179.

您喝茶时，通常喜欢的茶汁浓度

淡茶

适度

浓茶

极浓

180.

您喝茶时，通常喜欢的茶水温度

冰茶

常温

温茶

热茶

滚茶

181.

本人平均每月在家饮用的茶叶总量

单位：两/月

182.

您是否经常嚼槟榔

是

否

183.

您每天嚼槟榔的频率

饮食习惯调查

184.

您的饮食是否规律

是

否

185.

您饮食的饱腹程度

习惯饱食

习惯八分饱

习惯半饱

无规律

186.

您每天的饮食次数

187.

您现在的饮食口味嗜好【多选题】

无嗜好

嗜咸

嗜甜

嗜油炸

素食

嗜辛辣

188.

近5年来您对食物的食量改变

	大幅减少	略有减少	变化不大	略有增加	大幅增加
肉类
肉类
海鲜
海鲜
蔬菜
蔬菜
水果
水果

189.

和5年前相比，您的饮食习惯有无变化

无变化

有变化

190.

这5年来，您的饮食习惯变化主要表现为【多选题】

嗜咸

嗜甜

嗜油炸

素食

嗜辛辣

其他

191.

您的咀嚼能力

没问题

轻度影响进食

严重影响进食

192.

过去7日的饮食情况

请填写：从来不吃；过去7日未吃；每月n次；每周n次；每日n次

红肉（如猪；牛；羊）
红肉（如猪；牛；羊）
禽类肉及制品
禽类肉及制品
鱼类、海鲜
鱼类、海鲜
蛋类
蛋类
牛奶及制品
牛奶及制品
豆类及豆制品
豆类及豆制品
坚果
坚果
大米及制品（米饭、粥、米粉等）
大米及制品（米饭、粥、米粉等）
中式小麦制品（面条、馒头、花卷等）
中式小麦制品（面条、馒头、花卷等）
绿色蔬菜
绿色蔬菜
水果
水果

193.

每天吃的食物中蔬菜水果所占的比例

194.

有无习惯性便秘

有

无

195.

有无体重的明显波动

有

无

室内空气污染情况

196.

做饭主要使用的燃料种类

气体燃料

煤/煤球/煤餅

柴/木炭

电

其他

197.

目前所居住的住所的年限

单位：年

198.

近5年来家中主要使用的燃料种类有无改变

有

无

199.

近5年主要使用的燃料种类

气体燃料

煤/煤球/煤餅

柴/木炭

电

其他

200.

目前的居所居住时所用的食用油种类

花生油

豆油

菜籽油

猪油

混合油

其他

201.

您在家做饭的频率

例如：每日□次、每周□次、每月□次

202.

近5年来家中主要使用的食用油类有无变化

有

无

203.

近5年所用的食用油种类

花生油

豆油

菜籽油

猪油

混合油

其他

204.

您家厨房的炉子有安装烟囱或排烟设备吗

有

无

睡眠情况

205.

通常每天晚上睡多少个小时

不包括午睡，单位：小时

206.

您是否有午睡的习惯

无

有

207.

您午睡的频率

每天或几乎每天

每周4-6天

每周1-3天

每周少于1天

208.

您通常在什么时间午睡

上午（午饭前）

午饭后1小时内

下午/黄昏

209.

您午睡的时间通常有多久

单位：分钟

210.

您睡觉时有打鼾吗

有

否

不知道

211.

您打鼾的频率是多少

从未或几乎从未

每月1-2次

每周1-2次

每周3-4次

几乎每天

不知道

212.

您打鼾有多少年了

单位：年

213.

您打鼾随着时间推移如何变化

越来越严重

越来越轻

保持不变

不知道

214.

您是否有手术治疗过打鼾

是

否

215.

是否有人注意到您在睡觉时发生呼吸暂停

是

否

不知道

216.

是否有医生诊断你患有呼吸暂停综合征

是

否

不知道

217.

早上醒来时是否经常感觉到疲劳（尽可能不选不知道）

几乎每天

每周3-4次

每周1-2次

每月1-2次

从未或几乎从未

不知道

218.

通常在白天是否感到疲劳（尽可能不选不知道）

几乎每天

每周3-4次

每周1-2次

每月1-2次

从未或几乎从未

不知道

219.

近1个月睡眠情况：晚上上床睡觉通常是点钟（24小时制）；从上床到入睡通常需要分钟；通常早上点起床（24小时制）；每夜通常实际睡眠小时*

220.

近1个月，因情况影响睡眠而烦恼

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难（上床30分钟内无法入睡）
入睡困难（上床30分钟内无法入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
做恶梦
做恶梦
疼痛/不适
疼痛/不适
其他
其他

221.

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

一般

较差

很差

222.

近1个月，您用药物催眠的情况

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

休闲或娱乐情况

223.

您平时经常参加的活动【多选题】

看电视

听广播

读书看报

下棋

打牌

打麻将

种花

养鸟

练字

画画

带孩子

干农活

做家务

其他

不参加

224.

每周锻炼次数

没有

1次

2-3次

3-5次

5次以上

225.

每天看电视时间

不看

0-1小时

1-2小时

2-4小时

4小时以上

本页为第七部分：家庭社会支持与养老

226.

您现在的居住类型

和家人一起

独居

养老机构

其他

227.

目前和您同吃同住在一起的还有哪些人【多选题】

配偶

父母

子女

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

保姆等需要付费人员

其他

228.

子女多长时间回来看您一次

每周或更多

每月

每半年

每年

超过一年

229.

您是否轮流到子女家里住

不是

是

230.

您愿意和子女住在一起吗

愿意

不愿意

无所谓

231.

您是否帮助做家务（包括给子女带孩子等）

不能做

能做但不做

有时做

经常做

232.

从各方面考虑，您跟哪个孩子感情比较好

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

233.

每月至少能见一面或能联系的亲属人数

单位：人

没有

有几个？

234.

跟您的亲属关系【多选题】

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

235.

能放心地与其谈论心里话的亲属人数

单位：人

没有

有几个？

236.

跟您的亲属关系【多选题】

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

237.

需要时能得到支持或帮助的亲属人数

单位：人

没有

有几个？

238.

跟您的亲属关系【多选题】

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

239.

近一年内为您提供现金数量最多的是

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

240.

近一年内为您提供现金频率最高的是

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

241.

近一年内为您提供物品价值最高的是

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

242.

近一年内为您提供物品频率最高的是

儿子

女儿

儿媳

女婿

孙（外孙）子女

重孙（外孙）子女

其他

243.

每个月至少能见一面或能联系的朋友人数

单位：人

244.

能放心地与其谈论心里话的朋友人数

单位：人

245.

关系密切，可以得到支持和帮助的朋友人数

单位：人

246.

现在仍就业的工作时间

未工作

部分时间工作

全日工作

247.

您是否参与社区服务、帮助邻里等社会性活动（包括有偿或无偿）

不参与

有时参与

经常参与

248.

您是否知道养老院（敬老院）？

否

是

249.

您对养老机构的总体印象如何？

差

一般

好

250.

您愿意住养老机构吗？

不愿意

愿意

251.

您不愿意住养老机构的原因是：【多选题】

花费高

不能与家人住在一起

丢人

担心受到虐待

其他

252.

您的子女是否愿意您住养老机构？

不愿意

愿意

不知道

本页为第八部分：医疗卫生经济和环境情况

253.

上两周您是否有病或不适去看病了？

未患病

有病且去看病

有病但未去看病

254.

为什么不去看？【多选题】

经济困难

自己不能去，别人没时间陪同

看病太麻烦，等的时间太长

看也看不好，索性不去

自己吃点药对付

其他

255.

最近一年您是否住过院？

否

是

256.

如果住过院，请填写：住过次院，总共天，花费元。*

257.

您觉得去医院/诊所看病方便吗？

非常方便

比较方便

一般

不太方便

非常不方便

258.

今年您是否请医生上门看过病？

没有

有

259.

过去的一年中有过几次医生上门看病？

260.

您现在的日常生活需要别人照料吗？

不需要

需要且有人

需要但没人

261.

在过去的一年中，您是否因病需要他人照顾帮助？

不需要

需要但找不到人

需要且有人

262.

主要是谁照顾帮助您(50%以上的情况)?【多选题】

配偶

子女

其他亲属

邻居朋友

保姆

社区人员

养老机构人员

其他服务人员(收费的)

其他

263.

您在就医或治病时，喜欢选择下面那些看病形式？【多选题】

西医

中医

中西医结合

偏方

气功

巫医

其他

264.

您医疗费支付类型：

公费医疗

城镇居民医保

城镇职工医保

商业医疗保险

新农合

自费

其它

265.

您医药费报销比例为百分之多少？

清楚

不清楚

266.

过去一年您共花费多少医疗费？_______元（报销后自己支付部分总额）

清楚

不清楚

267.

过去一年内您有没有做过健康检查？

未做过

做过

268.

您现在使用下列哪些辅助工具吗？【多选题】

老花镜

助听器

假牙

拐杖

轮椅

吸氧机

吸痰机

紧急呼叫装置

家用呼吸机

其他

269.

住宅类型：

平房

别墅

独院楼房

单元楼（1-3层）

单元楼（4-6层）

单元楼（7-10层）

单元楼（10层以上）

270.

现居住地空气质量状况

感到清新,无任何不适感觉

空气质量一般,但不影响生活

感到空气质量很差,很不适应

271.

现居住地饮用水质量状况

水质很好,供水充足

水质一般,但不影响健康

感到水质很差,很不适应

272.

现居住地噪音状况

有噪音,很嘈杂，影响生活

有噪音,但不影响生活

较安静

非常安静

本页为第九部分：肠脑健康调查

请您根据过去的四周时间里您的饮食、生活习惯、排便情况以及疾病等实际情况对以下问题认真作答。通过在相应的数字上打“√”或画圈选择出最符合您实际情况的那个选项。人体健康与自身的饮食，生活习惯，作息规律，精神状态等息息相关，您的认真作答能够反映身体的健康状况，检测的结果能够为身体健康提供指导。请尽量不要选择中间位置的折中选项。

273.

请根据过去的四周时间里您的饮食、生活习惯、排便情况以及疾病等实际情况对以下问题认真作答。

	完全不符合	不符合	不知道	符合	完全符合
您经常吃肉食吗？
您经常吃肉食吗？
您经常喝酸奶吗？
您经常喝酸奶吗？
您经常吃煎炸类食品吗？
您经常吃煎炸类食品吗？
您经常吃油大的食品吗？
您经常吃油大的食品吗？
您经常吃方便食品吗？
您经常吃方便食品吗？
您经常吃辛辣的食物吗？
您经常吃辛辣的食物吗？
您每天晚上都会晚睡吗？10点后。
您每天晚上都会晚睡吗？10点后。
您排便的时间很固定吗？
您排便的时间很固定吗？
您经常在起床后或饭后排便吗？
您经常在起床后或饭后排便吗？
您排便顺畅（轻松，不费力）吗？
您排便顺畅（轻松，不费力）吗？

	完全不符合	不符合	不知道	符合	完全符合
每次排便后有舒适愉快的感觉吗？
每次排便后有舒适愉快的感觉吗？
当您有便意时，您会马上去厕所吗？
当您有便意时，您会马上去厕所吗？
当您感觉紧张时，是否会腹泻？
当您感觉紧张时，是否会腹泻？
当您吃冷凉食物时，是否会腹泻？
当您吃冷凉食物时，是否会腹泻？
当您吃辣椒或辣味食物时，是否会腹泻？
当您吃辣椒或辣味食物时，是否会腹泻？
当喝牛奶，吃冰激凌等奶制品时，是否会腹泻？
当喝牛奶，吃冰激凌等奶制品时，是否会腹泻？
您经常腹胀（胀气）吗？
您经常腹胀（胀气）吗？
您经常使用抗生素（如口服，皮下注射，打点滴）吗？
您经常使用抗生素（如口服，皮下注射，打点滴）吗？
当您到外地，出差时，是否经常水土不服？
当您到外地，出差时，是否经常水土不服？
当季节变化，气温变动较大时，您是否会腹泻？
当季节变化，气温变动较大时，您是否会腹泻？

	完全不符合	不符合	不知道	符合	完全符合
您排便时感觉疼痛吗？
您排便时感觉疼痛吗？
您经常感觉口臭吗？
您经常感觉口臭吗？
您经常感觉口苦吗？
您经常感觉口苦吗？
您经常感觉口粘口腻吗？
您经常感觉口粘口腻吗？
您经常便秘（排便困难，用力）吗？
您经常便秘（排便困难，用力）吗？
您经常腹泻（拉肚子，拉稀）吗？
您经常腹泻（拉肚子，拉稀）吗？
与肉食相比，我更喜欢吃素食。
与肉食相比，我更喜欢吃素食。
与素食相比，我更喜欢吃肉食。
与素食相比，我更喜欢吃肉食。
我喜欢荤素搭配，营养均衡的饮食。
我喜欢荤素搭配，营养均衡的饮食。

274.

您的大便是哪种形状？

香蕉状

硬条状

硬块状

散粒状

硬粒状

稀泥状

水样

275.

您的大便是哪种颜色？

灰白色

黑色

红色

黄褐色

金黄色

276.

您大便的次数是多少？

每天一次

每天多次

两天一次

三日一次

三日以上一次

277.

您每次大便用的时间为多长？以分钟计。

少于5

5-10

10-15

15-20

20分钟以上

本页为第十部分：体力活动状况调查问卷

以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧，只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。
请你先想一想在过去的七天做过些什么消耗大量体力的剧烈活动。剧烈活动是指令你觉得呼吸吃力的很多活动，例如打篮球，游泳，跑步等。

278.

在过去的七天里面，你有做过一些剧烈的体力活动吗？(每次持续十分钟或以上)

没有

有

279.

如果做过剧烈体力活动，请填写：平均每日小时分钟或过去7天总共小时分钟*

现在请你想想在过去7天做了的中等强度的体力活动。中等强度的体力活动指令你呼吸稍比正常吃力的活动，例如：缓步跑，打乒乓球，交谊舞，耍太极等，但不包括步行。

280.

在过去的七天里面，你有做过一些中等强度的体力活动吗？(每次持续十分钟或以上)

没有

有

281.

如果做过中等强度体力活动，请填写：平均每日小时分钟或过去7天总共小时分钟*

现在请你想想在过去七天用于步行的时间，包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。

282.

在过去的七天里面，你有持续步行了十分钟或以上吗？

没有

有

283.

如果有步行，请填写：平均每日小时分钟或过去7天总共小时分钟*

现在请您仔细回想您过去7天里（除周六、日外）用于坐的时间，包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时间，还包括您坐在桌子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为睡觉而躺下）但清醒的时间。

284.

在过去7天里，除星期六、日外，平均每天您用于坐的时间是多少？或星期三那天总共多少小时和分钟。*

285.

和5年前相比，这5年来通常你每周做剧烈体力活动的天数或每天做剧烈体力活动的时间有无变化？

增加

差不多

减少

286.

和5年前相比，这5年来通常你每周做中等强度体力活动的天数或每天做剧烈体力活动的时间有无变化？

增加

差不多

减少

287.

和5年前相比，这5年来通常你每周步行的天数或每天做剧烈体力活动的时间有无变化？

增加

差不多

减少

288.

过去6个月内，您每天在室外的时间大约有几个小时？（□小时/天）（如少于一小时填0）

289.

过去6个月内，您每天看电视的时间大约有几个小时？（□小时/天）（如少于一小时填0）

290.

过去6个月内，您每天用电脑的时间大约有几个小时？（□小时/天）（不包括使用电脑工作）（如少于一小时填0）

291.

过去6个月内，您每天乘坐机动车辆（含小轿车、公共汽车和出租车）或地铁的时间大约几个小时？（□小时/天）（如少于一小时填0）

本页为第十一部分：中医体质量表老年版

本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“〇”。如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。

292.

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题

	没有(根本不/从来没有)	很少(有一点/偶尔)	有时(有些/少数时间)	经常(相当/多数时间)	总是(非常/每天)
您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)
您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)
您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
您眼睛干涩吗？
您眼睛干涩吗？
您手脚发凉吗？(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
您手脚发凉吗？(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)
您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)
您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

	没有(根本不/从来没有)	很少(有一点/偶尔)	有时(有些/少数时间)	经常(相当/多数时间)	总是(非常/每天)
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
您皮肤或口唇干吗？
您皮肤或口唇干吗？
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)
您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？
您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？
您有皮肤湿疹、疮疖吗？
您有皮肤湿疹、疮疖吗？
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)
您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)
您容易大便干燥吗？
您容易大便干燥吗？

本页为第十二部分：评价

本页为调查员根据与老人实际接触情况填写

293.

有痴呆表现吗？

有

可能有些

正常

294.

有抑郁焦虑的表现吗？

有

可能有些

正常

295.

生活自理能力：

完全不能自理

需要很大帮助

需要一些帮助

基本完全自理

296.

社会参与度：

完全不能与人来往

部分来往

基本正常

297.

影响本次调查的主要因素有：【多选题】

视力原因

听力原因

语言原因

身体原因

智力原因

情绪原因

其他

评价对象得分 

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