附件2025.12.22

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住院号：

1、您的性别：

男

女

2、您的年龄

60-70岁

71-80岁

81-90岁

91岁及以上

3、婚姻状况

未婚

已婚

离异/丧偶

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5、家庭人均月收入

＜3000

3000-5000

＞5000

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7、主要照顾者

配偶

子女（儿媳/女婿）

父母

其他

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9、病程

小于6个月

6个月至不足1年

1年至不足3年

大于3年

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10、卒中类型

脑梗死

脑出血

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11、卒中病史

首发卒中

复发卒中

12、主要合并症【多选题】

糖尿病

高血压

冠心病

其他

13、NIHSS量表评分

存在无意义焦虑的评估量表

Barthel指数

1、进食能力

需极大帮助

完全独立

需部分帮助

2、洗澡

完全独立

需部分帮助

3、修饰

需部分帮助

完全独立

4、穿衣

需部分帮助

完全独立

需极大帮助

5、控制大便

需极大帮助

需部分帮助

完全独立

6、控制小便

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

7、如厕

需部分帮助

需极大帮助

完全独立

8、床椅转移

完全依赖

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

9、平地行走

完全独立

需极大帮助

需部分帮助

完全依赖

10、上下楼梯

需极大帮助

需部分帮助

完全独立

社会支持量表

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1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

—个也没有

１—２个

３－５个

６个或６个以上

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2、近一年来您：

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

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3、您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

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4、您与朋友：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些朋友很关心您

大多数朋友都很关心您

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5、从家庭成员得到的支持和照顾：

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他人员
其他人员

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6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】

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8、您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的１－２个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

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9、您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

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10、对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动,您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

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