农村老年人互助养老的参与意愿调查问卷

尊敬的先生/女士:
您好!我是聊城大学东昌学院家政学专业的学生，本问卷旨在了解您对互助养老模式的了解程度及参与意愿，您的意见对我们的研究将会有很大的帮助。问卷为匿名填写，我们将对您的个人资料严格保密，希望您如实回答，耐心填写。衷心感谢您的支持与合作!
一、基本情况
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1.您的性别是?
A、男
B、女
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2.您的年龄是?
A、60-65岁
B、66-70岁
C、71-75岁
D、76岁及以上
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3.您的受教育程度是?
A、小学及以下
B、初中
C、高中/中专
D、大专及以上
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4.您的身体健康状况?
A、很差（需要经常住院治疗）
B、一般（偶尔需要治疗）
C、很好（基本不需要治疗）
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5.您的婚姻状况?
A、有配偶
B、无配偶（含丧偶、未婚、离异）
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6.目前您和谁居住在一起?
A、独居
B、和配偶住在一起
C、和保姆或护理人员住一起
D、和孙辈住一起
E、其他
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7.您的生活起居由谁照料?
A、自己
B、配偶互相照顾
C、保姆或者护理人员
D、亲戚
E、其他（邻居、村干部等）
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8.您的子女数量?
A、0人
B、1人
C、2人
D、3人
E、4人及以上
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9.您的家庭关系如何?
A、非常不融治
B、比较不融治
C、一般
D、比较融洽
E、非常融治
二、经济状况
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10.您的家庭年收入大约为多少?
A、5000 元及以下
B、5001~8000 元
C、8001~10000 元
D、10001 元及以上
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11.您的主要收入来源是?
A、务农（务工）所得
B、子女赡养
C、政府补助（低保收入）
D、退休金
E、其他（例：亲友资助）
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13.您家庭平均每月的日常生活必须费用大概为多少钱?
A、200 元及以下
B、201~400 元
C、401~600 元
D、601 元及以上
三、行为认知
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14.您平时是否感到孤独?
A、是
B、否
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15.您对“养儿防老”观点的看法?
A、非常不赞同
B、不赞同
C、一般
D、赞同
E、非常赞同
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16.您在养老方面主要的担忧是什么？（可多选）【多选题】
A、丧失经济来源
B、丧失生活自理能力
C、怕成为子女负担
D、其他
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17.你觉得自己需要他人帮助的程度是 ?
Ａ、非常不需要
Ｂ 、比较不需要
Ｃ 、一般
Ｄ 、比较需要
Ｅ 、非常需要
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18.您帮助其他人的频率是?
A、频率非常低
Ｂ、频率比较低
Ｃ 、一般
Ｄ、频率比较高
Ｅ、频率非常高
四、互助养老参与意愿
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19.您是否听说过互助养老?
A、是
B、否
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20.了解互助养老模式后，您是否会选择此模式安度晚年?
A、是
B、否
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34..如果要推广互助养老模式，您最希望由谁来主导推进?（可多选）【多选题】
A、政府
B、企业
C、社会公益组织
D、村民自发
E、其他
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35.您认为推广互助养老模式最重要的是?（可多选）【多选题】
A、政府政策支持
B、人员、资金、场所保障
C、服务水平
D、老年人接受程度
E、其他
36.您对在本村推广互助养老模式仍有那些建议?
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