老年糖尿病患者自我管理行为及相关影响因素调查问卷

尊敬的患者：
您好！我们正在开展一项关于老年糖尿病患者自我管理行为影响因素的研究，旨在为改善糖尿病管理提供科学依据。本问卷采用匿名方式收集信息，所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查
*
1. 性别：
男
女
*
2. 年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3. 文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 经济状况（月均收入）：
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8000元以上
*
5. 婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6. 病程：
1-5年
6-10年
11-15年
15年以上
*
7. 并发症情况：
无
1种
2种
3种及以上
*
8. 吸烟情况：
从不吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
目前仍吸烟
*
9. 饮酒情况：
从不饮酒
曾经饮酒，现已戒酒
目前仍饮酒
*
10. 日常运动频率：
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
每周6-7次
二、糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）
请根据过去7天内的实际情况，填写下列行为的执行频率（0分=完全未执行，7分=每天执行/完全依从）：
*
1. 遵循推荐的糖尿病饮食计划进食：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
2. 控制餐量，避免暴饮暴食：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
3. 每周进行至少150分钟中等强度运动（如快走、太极）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
4. 运动后监测身体反应并调整强度：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
5. 遵医嘱按时服用降糖药物（包括口服药、胰岛素）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
6. 按要求正确储存和使用药物（如胰岛素冷藏）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
7. 规律监测血糖（如空腹、餐后2小时）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
8. 记录血糖监测结果并告知医护人员：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
9. 每天检查双脚（观察皮肤、有无伤口）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
10. 保持足部清洁干燥，避免受伤：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
*
11. 不吸烟且避免接触二手烟（无吸烟史者按7分计）：
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
三、社会支持评定量表（SSRS）
请根据自身实际情况选择对应的选项：
*
1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
无
1-2个
3-5个
6个及以上
*
2. 近一年来，您得到的经济支持和物质帮助的次数？
无
1-3次
4-6次
7次及以上
*
3. 近一年来，您得到的情感支持（如关心、安慰）的次数？
无
1-3次
4-6次
7次及以上
*
4. 您与家人的相处情况？
极不和睦
较不和睦
一般
较和睦
极和睦
*
5. 当您遇到困难时，家人的关心程度？
极不关心
较不关心
一般
较关心
极关心
*
6. 当您遇到烦恼时，朋友的倾听和理解程度？
极不理解
较不理解
一般
较理解
极理解
*
7. 当您需要帮助时，愿意主动向他人求助吗？
极不愿意
较不愿意
一般
较愿意
极愿意
*
8. 您是否会主动利用社区医疗服务、健康讲座等资源？
极不会
较不会
一般
较会
极会
*
9. 您对获得的支持和帮助是否满意？
极不满意
较不满意
一般
较满意
极满意
*
10. 总体来看，您感受到的社会支持水平？
极低
较低
一般
较高
极高
问卷填写完毕，再次感谢您的参与！祝您身体健康！
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