嵌入式社区养老服务现状及优化需求调查问卷

您好！
我是沈阳医学院的学生，目前正在进行关于老年人对嵌入式养老服务的需求情况的调查，目的是了解您对养老服务的需求情况，提高您的生活质量，希望得到您的帮助和支持。将会占用您3-5分钟的时间，问卷的填写不会涉及您的个人隐私，调查所得的数据，仅用于学术研究，请您放心填写，感谢您的配合和理解，祝您生活愉快！
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1.
您的性别为
A.男
B.女
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2.
您的年龄为
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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3.
您的婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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4.
您的居住情况为
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
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5.
您的身体健康状况
A.健康
B.半自理
C.不能自理
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6.
您的收入来源为
A.退休金
B.子女提供
C.养老保险
D.财产性收入
E.政府补助
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7.
您的月收入情况为
A.2000元以下
B.2000-3000元
C.3000-4000元
D.4000元以上
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8.
您每月可承受的养老服务费用
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-1500元
D.1500元以上
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9.
您患有何种慢性病?【多选题】
A.健康
B.心脑血管疾病
C.高血压
D.糖尿病
E.风湿、类风湿
I.其他
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10.
您是否了解本社区的嵌入式养老服务
A.了解
B.不了解
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11.
您体验过哪些社区嵌入式养老服务?【多选题】
A定期体检和健康护理
B慢性病管理
C日间照料
D长期托管
E入户服务
F老年食堂
G老年活动室
H康复服务
I其他
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12.
您对所享受的社区嵌入式养老服务是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
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13.
您对嵌入式社区养老服务的工作人员是否满意?
A.很不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.很满意
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14.
您认为嵌入式社区内的服务设施存在哪些问题？【多选题】
A.种类不够齐全
B.设施老旧
C.安全性不高
D.没有使用过
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15.
您认为嵌入式机构还应提供哪些服务设施？【多选题】
A.日常医疗设施
B.专业医疗设施
C.急救设施
D.适老化设施
E.生活休闲娱乐设施
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16.
您对服务人员有什么技能方面的要求吗?【多选题】
A.态度要好
B.服务专业
C.照护细心
D.尊敬老人
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17.
您对社区及其工作人员有什么要求或者建议吗?【多选题】
A.宣传及时
B.定期需求调查
C.关爱耐心
E.活动丰富
18.
如您不了解本社区的嵌入式养老服务，您是否愿意接受社区嵌入式养老服务?
A.愿意
B.不愿意
19.
您不愿意接受社区嵌入式养老服务的原因有哪些?【多选题】
A.收费过高
B.没有需要的服务项目
C.担心服务设施老旧、不安全
D.担心服务人员态度不好，不够专业
E.没听说过社区嵌入式养老服务
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20.
您有几个子女
A.一个
B.两个
C.三个及以上
D.零个
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