老年人中医药健康服务需求调查表

亲爱的爷爷奶奶:
你们好！我们是三亚学院健康产业管理学院科研团队，目前正在进行一项调查研究。研究的目的是要了解您对中医药健康服务的需求情况。您提供的信息将有助于医护人员为您提供更优质的服务。我们在此向您郑重承诺，本项研究的内容仅用于学术研究，不会对您产生危害，并且对您提供的信息严格保密。本问卷约需十分钟时间完成，希望您能根据自己的实际情况，对问卷做出真实的回答。衷心感谢您的参与和合作！祝您身体健康，万事顺利！
一、一般资料调查表
填写说明:请您根据实际情况，在下列“ ”内填写相应的内容，或在“□”内打“√”
*
1.您的年龄为: 周岁;
*
2.您的性别是:
男
女
*
3.您的婚姻状况为:
已婚
未婚
丧偶
离异
*
4.您目前的居住地是:
市区
县城
乡镇
农村
*
5.您目前(或退休前)的工作是?
农民
工人
企事业单位人员
经商/个体私营户
自由职业者
其它
*
6.您的文化程度是:
小学及以下
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
*
7.您的家庭（包括子女、配偶等与您一起生活的人)月收入大约为:
≤3000元
3001~6000元
6001~10000元
10001-20000元
≥20001元
*
8.您的医疗保障形式为:
新农合
职工医疗
城镇居民医保
自费
其它
*
9.您是否与子女同住?
是
否
*
10.前往最近的中医药健康服务所需的时间?
>40 分钟
31-40分钟
21-30分钟
11-20分钟
<10分钟
*
11.您认为自己目前的身体健康状况如何?
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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12.您的日常自理情况?
完全自理
部分不能自理
完全不能自理
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13.您有 种慢性病?(注:慢性病是指不构成传染、病程长且病情迁延不愈。常见的有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、心脏疾病、慢性呼吸系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、癌症等)
*
14.当您出现身体不适时，您是否使用过中医药健康服务?（中医药健康服务包括中草药服务；推拿、刮痧、针灸、火罐等中医技术服务；中医药慢性病治疗与预防；中医药保健；中医药康复；中医药健康教育；具有中医特色的计划生育咨询及技术指导服务等。）
是
否
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15.您使用的及次数大约为?【多选题】
中药饮片 次
中成药 次
推拿 次
拔火罐 次
贴敷 次
刮痧 次
穴位注射 次
针灸 次
针刺 次
中医药慢性病治疗与预防 次
中医药保健 次
中医药康复 次
中医药健康教育 次
其它 次
*
16.您对所使用中医药健康服务的满意度为?
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
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17.您曾在哪里使用过中医药健康服务?（可多选）【多选题】
居家自行使用
医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
中医养生馆
其它
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18.如果发生普通疾病，您是否愿意选择中医药健康服务去治疗?
是
否
*
19.您希望通过下列哪些渠道了解过中医药健康服务?（可多选）【多选题】
不想了解
网络（如微信、抖音、微博等）
电视或广播
报刊书籍
医护人员讲座
家人/朋友/同事
社区宣传墙报
其它
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二、中医药健康服务感知价值量表

请细心阅读下列各句子，并根据您对中医药服务的真实感受及认知情况，在相应的选项上打“√”。
非常不同意不同意不一定同意非常同意
1.中药副作用小
1.中药副作用小
2.中医治本
2.中医治本
3.中医治疗慢性病效果更好
3.中医治疗慢性病效果更好
4.与西医相比，中医治疗疑难杂症效果更好
4.与西医相比，中医治疗疑难杂症效果更好
5.中医价格公道
5.中医价格公道
6.与西医相比，看中医价格更便宜
6.与西医相比，看中医价格更便宜
7.与西医相比，看中医更方便
7.与西医相比，看中医更方便
8.与西医相比，看中医更节约时间
8.与西医相比，看中医更节约时间
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三、 中医药健康服务需求调查

不需要不太需要一般需要基本需要非常需要
1.中药饮片
1.中药饮片
2.中成药
2.中成药
3.推拿
3.推拿
4.拔火罐
4.拔火罐
5.贴敷
5.贴敷
6.刮痧
6.刮痧
7.穴位注射
7.穴位注射
8.针灸
8.针灸
9.其他
9.其他
10.高血压
10.高血压
11.冠心病
11.冠心病
12.脑卒中
12.脑卒中
13.糖尿病
13.糖尿病
14.肿瘤
14.肿瘤
15.其他
15.其他
16.食疗药膳
16.食疗药膳
17.情志调摄
17.情志调摄
18.其他
18.其他
19.心脑血管意外
19.心脑血管意外
20.骨骼肌肉损伤
20.骨骼肌肉损伤
21.恶性肿瘤
21.恶性肿瘤
22.其他
22.其他
23.养生功法
23.养生功法
24.养生讲座
24.养生讲座
25.其他
25.其他
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