六院营养科数据收集

*
1.
您的姓名
*
2.
接受正规教育年数
请填写接受正规教育的总年数，例如：12年
*
3.
身体测量指标
身高（cm）
身高（cm）
收缩压（mmHg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
舒张压（mmHg）
颈围（cm）
颈围（cm）
腰围（cm）
腰围（cm）
臀围（cm）
臀围（cm）
小腿围（cm）
小腿围（cm）
*
4.
您是否有吸烟习惯
有
无
*
8.
您是否有饮酒习惯
有
无
*
13.
握力测量
左手握力（kg）
左手握力（kg）
右手握力（kg）
右手握力（kg）
*
14.
您是否有以下疾病史【多选题】
糖尿病
高血压
高脂血症
脂肪肝
高尿酸血症
甲状腺功能低下
甲状腺功能亢进
甲状腺结节
骨质疏松
骨折
恶性肿瘤
脑梗死
脑出血
帕金森
哮喘
过敏性鼻炎
*
15.
其他疾病史说明
如有上述未列出的疾病，请在此说明
*
16.
药物及保健品口服情况
请说明目前正在服用的药物及保健品名称、剂量和频率
问卷星提供技术支持
举报