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南宁市养老机构老年人健康状况调查问卷
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欢迎参加本次问卷调查，本问卷旨在了解南宁市养老机构老年人的健康状况。请您根据实际情况作答，您的回答对我们非常重要。题目无对错之分，我们将对您的信息严格保密。感谢您的参与！
*
1.
您的性别是
男
女
2.
您的出生年份是 年 月
*
*
3.
您的受教育程度是
小学及以下（包括未上过学）
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您目前的婚姻状况是
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
您入住本养老院有多长时间了
不到1年
1年至3年（含3年）
超过3年
*
6.
您平均每月的退休金/养老金大概在哪个范围
2000元以下
2000-4000元
4000元以上
*
7.
您的家人或亲友通常多久来看望您一次
每周至少1次
每月1-3次
很少或几乎没有
第二部分：健康与活动情况
*
8.
您进行体育活动的频率是
规律（每周至少3次，每次不少于30分钟）
偶尔（每周1-2次）
很少或从不
*
9.
您进行智能训练活动（如下棋、打牌、看书、玩益智游戏等）的频率是
规律（每周至少3次）
偶尔（每周1-2次）
很少或从不
*
10.
您参加机构组织的社会活动的频率是
规律（机构组织时，我大多会参加）
偶尔（看兴趣，偶尔参加）
很少或从不
11.
您的身高与体重是多少 身高 厘米（cm）
体重 公斤（kg）
*
可由调查员协助测量
*
12.
您是否患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病（中风等）
慢性肺病（如慢阻肺）
关节炎
恶性肿瘤
其他
*
13.
您目前每天需要长期服用的药物有几种（不包括临时的感冒药等）
0-4种
5种及以上
*
14.
您在日常行走或活动时，是否需要使用辅助工具（如拐杖、助行器、轮椅等）
是
否
*
15.
总的来说，您觉得您目前的身体健康状况怎么样
好
一般
差
第三部分：日常生活活动能力评估
*
16.
进食
完全独立，无需帮助（10分）
需要部分帮助，如切碎食物（5分）
完全需要他人喂食（0分）
*
17.
洗澡
可独立完成（5分）
需要部分帮助或监督（0分）
*
18.
修饰（如洗澡，洗脸，刷牙）
可独立完成（5分）
需要部分帮助或监督（0分）
*
19.
穿衣
可独立完成（10分）
需要部分帮助，如扣扣子（5分）
完全需要他人帮助（0分）
*
20.
控制大便
完全能控制，无失禁（10分）
偶尔失禁（每周小于等于一次）（5分）
完全失禁（0分）
*
21.
控制小便
完全能控制，无失禁（10分）
偶尔失禁（每周小于等于一次）（5分）
完全失禁（0分）
*
22.
如厕
完全独立（10分）
部分需要帮助，如整理裤子（5分）
完全需要他人帮助（0分）
*
23.
床椅转移
完全独立，无需帮助（15分）
需要少量帮助或监督（10分）
需要大量帮助（两人搀扶）（5分）
完全无法转移，卧床（0分）
*
24.
平地行走或使用轮椅
可独立行走45米以上（15分）
需要人搀扶或使用助行器可行走45米（10分）
可独立操作轮椅行走45米（5分）
完全需要他人帮助（0分）
*
25.
上下楼梯
可独立上下楼梯（10分）
需要搀扶或辅助（5分）
完全无法上下楼梯（0分）
中文版Tilburg衰弱量表 (TFI)
A. 生理维度
*
26.
您感觉自己体力不佳吗
是
否
*
27.
您在行走时有困难吗
是
否
*
28.
您在维持身体平衡方面有困难吗
是
否
*
29.
您觉得您的听力有问题吗
是
否
*
30.
您觉得您的视力有问题吗
是
否
*
31.
您有过非意愿的体重下降吗
是
否
*
32.
您感觉自己手部力量下降了吗
是
否
*
33.
您在过去一年中是否经历过3种或以上的慢性病
是
否
B. 心理维度
*
34.
您觉得自己记忆力变差了吗
是
否
*
35.
您是否会感到情绪低落、沮丧
是
否
*
36.
您是否会感到紧张或焦虑
是
否
*
37.
您能应对自己遇到的问题吗
是
否
C. 社会维度
*
38.
您会感到孤独吗
是
否
*
39.
您从周围的人那里得到的社会支持足够吗
是
否
*
40.
您想念过世的亲人或朋友吗
是
否
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南宁市养老机构老年人健康状况调查问卷
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