IBD患者调查问卷

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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
疾病名称
克罗恩病
溃疡性结肠炎
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5.
确诊时间（具体哪一年确诊的疾病）
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6.
是否有基础疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
乙肝
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7.
有无吸烟史
是
否
*
8.
有无饮酒史
是
否
*
9.
身高（cm）
*
10.
体重（kg）
*
11.
一般情况【多选题】
良好
稍差
差
不良
极差
*
12.
腹痛情况【多选题】
无
轻
中
重
*
13.
有无腹部包块【多选题】
无
可疑
有
有且伴有触痛
*
14.
有无并发症【多选题】
无
关节痛/关节炎
虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎
结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡
肛裂/肛瘘/脓肿
其他瘘管（如肠瘘）
过去1周内体温＞38℃
*
15.
每日排便次数
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16.
排便次数相较于正常【多选题】
排便次数正常
比正常排便次数增加1-2次/天
比正常排便次数增加3-4次/天
比正常排便次数增加5次/天
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17.
排便次数相较于正常【多选题】
排便次数正常
比正常排便次数增加1-2次/天
比正常排便次数增加3-4次/天
比正常排便次数增加5次/天
*
18.
每日的稀便次数
*
19.
便血【多选题】
未见出血
不到一半时间内出现便中混血
大部分时间内为便中混血
一直存在出血
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20.
患者是否应用过激素
是
否
*
21.
患者是否应用过美沙拉嗪
是
否
*
22.
患者是否曾应用过生物制剂
是
否
*
23.
患者曾应用过的生物制剂名称（缩写）
*
24.
患者现在是否应用生物制剂
是
否
*
25.
患者现在应用的生物制剂名称（缩写）
*
26.
肠镜报告（拍照留存），如果实在没有肠镜报告，询问26以及以后的问题，如果有报告就不需要询问
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27.
若患者为溃疡性结肠炎，病变范围是【多选题】
直肠
左侧结肠
全结肠
*
28.
若患者为克罗恩病，病变范围是【多选题】
回肠
结肠
回结肠
上消化道（可以与前三个并存）
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