中青年乳腺癌患者尊严体验调查问卷

尊敬的患者朋友:

您好!诚邀您参与本次问卷调查。本研究旨在了解中青年乳腺癌患者的尊严体验,研究成果将为更好地维护该群体尊严、优化照护服务提供参考。本次调查所有资料仅用于学术研究,您的个人信息将严格保密,研究报告不会出现任何可识别您身份的信息,填写问卷不会影响您的临床诊疗。问卷包含两部分:第一部分为患者一般资料问卷,请您填写。第二部分是中青年乳腺癌患者尊严量表,共25个条目,请仔细阅读每一条目,结合您患病以来的真实感受独立作答,在最符合自身情况的选项内打“√”。答案没有对错之分。完成问卷大约需要10~15分钟,作答期间若感到疲惫,您可随时暂停或终止调查。衷心感谢您的理解与支持!本研究已通过中国医科大学伦理委员会审查(批件号:伦审【2026】007号)

研究单位:中国医科大学医学人文学院。

联系方式:如您对本研究存在疑问,可联系研究者,联系电话:18940251080。

若您已阅读以上说明并同意参与本研究,请继续填写问卷。衷心感谢您的理解与支持!

*
电子知情同意:
我已阅读并理解上述信息,自愿参与本研究,知晓可随时退出研究,并同意研究团队使用我的匿名数据开展科学研究。
第一部分:患者一般资料问卷
一、社会人口学资料
*
1.您的住院号是:
*
2.请填写您的年龄(18–59岁): (从18到59)
请填写数字
*
3.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.您的职业状态
在职
失业
退休
其他
*
6.您的月收入(元)
<3000
3000~6000
>6000
*
7.您的医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
其他
*
8.您的子女情况【最少选择1项】
无子女
未成年子女
成年子女
*
9.您的主要照顾者
配偶
父母
子女
护工
无固定照顾者
*
10.您的主要照顾者照顾您多久了?____个月
*
11.您的居住地
城市
农村
问卷星提供技术支持
举报