失独老人对现行特扶政策的“获得感”及其影响因素研究问卷

尊敬的女士/先生：

您好！

我是西南医科大学公共事业管理的学生，正在进行一项关于失独老人对现行特别扶助政策感受的学术研究。本研究旨在倾听您的声音，了解特别扶助政策在实施过程中的实际效果与您的切身感受。您的宝贵意见将帮助我们科学评估现行政策，为未来政策的完善提供真实、重要的参考，以期更好地回应您的需求。
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A筛选与知情同意
A1. 您是否了解或领取过"计划生育特别扶助金"?
①从未听说
②听说过但未领取
③正在领取
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A2【知情同意】本问卷仅用于学术研究，对您提供的信息严格保密，可匿名填写，可随时退出。（如无特殊情况请尽量作答。）请选择同意后继续答题。
同意
不同意
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B基本信息
B1. 性别:
①男
②女
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B2. 您的年龄是
50-59
60-69
70-79
80及以上
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B3. 受教育程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专及以上
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B4. 婚姻状况:
①已婚同住
②已婚分居
③丧偶
④离婚
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B5. 个人平均月可支配收入（元）:
<1000
1000–1999
2000–2999
3000–3999
≥4000
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B6. 主要生活来源:【多选题】
①特扶金
②退休金
③低保
④亲友接济
⑤劳动/经营收入
⑥其他
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B7. 自评健康状况:
①很差
②较差
③一般
④较好
⑤很好
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B8. 失能程度（:
①完全自理
②部分失能
③重度失能
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B9. 居住方式:
①独自居住
②与配偶同住
③与亲友同住
④养老机构
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C 政策知晓与利用（公共政策评估视角）
请对下列陈述选择最符合的一项（1=完全不同意，5=完全同意）
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C1我清楚特扶金的发放标准和金额
C1我清楚特扶金的发放标准和金额
C2我了解申请特扶金所需的全部手续
C2我了解申请特扶金所需的全部手续
C3 我能够方便地获取到政策调整的最新信息
C3 我能够方便地获取到政策调整的最新信息
C4 我认为特扶金申请流程简洁、时效快
C4 我认为特扶金申请流程简洁、时效快
C5 除资金外，我知道政府还提供医疗/养老/殡葬等优先服务。
C5 除资金外，我知道政府还提供医疗/养老/殡葬等优先服务。
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D 社会质量四维度获得感量表

【社会经济保障】（1=完全不同意，5=完全同意）

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D1 特扶金能够覆盖我的基本生活开支
D1 特扶金能够覆盖我的基本生活开支
D2 特扶金让我不必为日常吃穿发愁
D2 特扶金让我不必为日常吃穿发愁
D3 特扶金（+医保/补贴）能缓解我看病的经济压力
D3 特扶金（+医保/补贴）能缓解我看病的经济压力
D4 与身边同类老人相比，我认为自己得到的经济支持是公平的
D4 与身边同类老人相比，我认为自己得到的经济支持是公平的
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社会凝聚类  

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D5 我在社区中感受到被尊重，而非被贴标签
D5 我在社区中感受到被尊重，而非被贴标签
D6 当我需要帮助时，邻里/亲友愿意关心我
D6 当我需要帮助时，邻里/亲友愿意关心我
D7 我相信基层工作人员会真心为我争取权益
D7 我相信基层工作人员会真心为我争取权益
D8 我觉得自己的失独身份不会被公开泄露
D8 我觉得自己的失独身份不会被公开泄露
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社会融入类

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D9 我能平等地使用社区老年活动室、图书馆等公共设施
D9 我能平等地使用社区老年活动室、图书馆等公共设施
D10 社区组织的文娱/志愿活动愿意邀请并照顾我参加
D10 社区组织的文娱/志愿活动愿意邀请并照顾我参加
D11 我因为身体或经济原因被排除在某些活动之外
D11 我因为身体或经济原因被排除在某些活动之外
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D12. 过去一年，我至少参加过1次社区组织的集体活动。
①是
②否
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社会赋能类

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D13 特扶政策让我觉得自己仍有生活掌控感
D13 特扶政策让我觉得自己仍有生活掌控感
D14 我有信心安排自己未来一年的生活目标
D14 我有信心安排自己未来一年的生活目标
D15 我可以把特扶金用于自己真正想做的事情（如旅游、学习、养生）
D15 我可以把特扶金用于自己真正想做的事情（如旅游、学习、养生）
D16 总体而言，政策增强了我“过上想要生活”的能力
D16 总体而言，政策增强了我“过上想要生活”的能力
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E 社会支持补充（正式+非正式）

正式支持（1=完全不可达，5=完全可及）

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E1. 我能够方便地获取到特扶政策的详细信息（如发放标准、申请流程等）
E1. 我能够方便地获取到特扶政策的详细信息（如发放标准、申请流程等）
E2. 政府或社区工作人员会主动关心我的生活状况
E2. 政府或社区工作人员会主动关心我的生活状况
E3. 当我遇到困难时，我知道该向哪个部门或人员求助
E3. 当我遇到困难时，我知道该向哪个部门或人员求助
E4. 社区提供的养老服务（如送餐、家政、护理）对我来说是可及的
E4. 社区提供的养老服务（如送餐、家政、护理）对我来说是可及的
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E5. 您所在社区有无“失独家庭联系人”或“双岗”制度？
①有且经常联系
②有但很少联系
③没有
④不清楚
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非正式支持

请根据您的实际情况选择（1=几乎没有，5=非常多）

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E6. 亲戚或朋友经常与我保持联系，关心我的生活
E6. 亲戚或朋友经常与我保持联系，关心我的生活
E7. 邻居愿意在我需要时提供帮助（如代购物品、临时照料等）
E7. 邻居愿意在我需要时提供帮助（如代购物品、临时照料等）
E8. 我有可以倾诉心事的人（如亲友、志愿者、老同事等)
E8. 我有可以倾诉心事的人（如亲友、志愿者、老同事等)
E9. 我参与过由亲友、邻居或志愿者组织的社交活动（如聚餐、散步、聊天等）
E9. 我参与过由亲友、邻居或志愿者组织的社交活动（如聚餐、散步、聊天等）
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E10. 过去一个月，您向谁倾诉过心事？（可多选）

【多选题】
无人
配偶
亲友
邻居
社工、志愿者
线上群友
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G开放性问题
G1. 您认为当前特扶政策最急需改进的1–2点是什么?【填空】
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G2. 请用一句话描述政策带给您最大的变化或感受。【填空】
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