小学生龋齿及口腔健康影响因素调查问卷

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1. 【调查基本信息】研究编号
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2. 【调查基本信息】学校
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3. 【调查基本信息】年级/班级（填写格式:几年级几班）
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4. 【调查基本信息】调查日期（填写格式:年/月/日）
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5. 【调查基本信息】调查员
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6. 【调查基本信息】是否完成临床检查
是
否
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7. 【学生基本信息】A1 出生年月（填写格式:年/月）
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8. 【学生基本信息】A2 性别
男
女
其他/不愿回答
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9. 【学生基本信息】A3 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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10. 【学生基本信息】A4 是否独生子女
是
否
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11. 【学生基本信息】A5 兄弟姐妹人数（单位:人）
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12. 【学生基本信息】A6 主要照护者
父母共同
父亲
母亲
祖父母
其他
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13. 【刷牙与口腔清洁行为】S1 通常一天刷几次牙?
不刷
<1次/天
1次/天
2次/天
≥3次/天
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14. 【刷牙与口腔清洁行为】S2 晚上睡觉前是否刷牙?
每天
经常
偶尔
从不
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15. 【刷牙与口腔清洁行为】S3 每次刷牙大约多长时间?
<1分钟
1–2分钟
>2分钟
不知道
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16. 【刷牙与口腔清洁行为】S4 你现在使用的牙膏是否含氟?
是
否
不知道
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17. 【刷牙与口腔清洁行为】S5 家长会监督或帮助你刷牙吗?
每次
经常
偶尔
从不
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18. 【刷牙与口腔清洁行为】S6 你使用牙线或牙缝清洁工具吗?
每天
每周数次
偶尔
从不
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19. 【含糖食物和饮料】S7 糖果、巧克力通常吃多频繁?
几乎从不
<1次/周
1–3次/周
4–6次/周
1次/天
≥2次/天
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20. 【含糖食物和饮料】S8 蛋糕、甜面包、饼干等甜点通常吃多频繁?
几乎从不
<1次/周
1–3次/周
4–6次/周
1次/天
≥2次/天
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21. 【含糖食物和饮料】S9 含糖饮料（如碳酸饮料、果味饮料）通常喝多频繁?
几乎从不
<1次/周
1–3次/周
4–6次/周
1次/天
≥2次/天
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22. 【含糖食物和饮料】S10 奶茶、甜味乳饮品等通常喝多频繁?
几乎从不
<1次/周
1–3次/周
4–6次/周
1次/天
≥2次/天
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23. 【含糖食物和饮料】S11 两餐之间吃零食的频率
≥2次/天
1次/天
每周数次
很少/从不
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24. 【含糖食物和饮料】S12 睡前刷牙后还会吃东西或喝含糖饮料吗?
几乎每天
每周数次
偶尔
从不
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25. 【牙科服务与牙科焦虑】S13 过去12个月看过牙医吗?
没有
1次
2次
≥3次
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26. 【牙科服务与牙科焦虑】S14 最近一次看牙最主要的原因是?
疼痛/不舒服
龋齿治疗
定期检查/预防
矫正
其他
过去一年未看牙
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27. 【牙科服务与牙科焦虑】S15 如果需要看牙，你害怕吗?
一点不怕
有一点
比较害怕
非常害怕
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28. 【牙科服务与牙科焦虑】S16 过去1年是否参加过学校组织的口腔检查或口腔健康活动?
有
没有
不知道
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29. 【口腔症状及日常生活影响】S17 过去12个月有过牙痛或口腔疼痛吗?
从未
偶尔
经常
很频繁
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30. 【口腔症状及日常生活影响】S18 过去4周牙齿或口腔问题是否影响吃东西?
没有
轻微
中等
严重
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31. 【口腔症状及日常生活影响】S19 过去4周牙齿或口腔问题是否影响睡眠?
没有
轻微
中等
严重
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32. 【口腔症状及日常生活影响】S20 过去4周牙齿或口腔问题是否影响上课注意力?
没有
轻微
中等
严重
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33. 【口腔症状及日常生活影响】S21 过去12个月是否因牙齿或口腔问题请假/缺课?
没有
1天
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2–3天≥4天
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34. 【口腔症状及日常生活影响】S22 你觉得自己的牙齿总体状况怎么样?
很好
较好
一般
较差
很差
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35. 【口腔健康知识与自我效能】S23 你知道含氟牙膏可以帮助预防龋齿吗?
知道
不知道
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36. 【口腔健康知识与自我效能】S24 你认为经常吃甜食或喝甜饮料会增加龋齿吗?
会
不会
不知道
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37. 【口腔健康知识与自我效能】S25 你有信心做到每天早晚刷牙吗?
非常有
比较有
一般
不太有
完全没有
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38. 【口腔健康知识与自我效能】S26 你有信心减少甜饮料和甜食吗?
非常有
比较有
一般
不太有
完全没有
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39. 【家长/主要照护者问卷】研究编号
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40. 【家长/主要照护者问卷】儿童年级/班级（填写格式:几年级几班）
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41. 【家长/主要照护者问卷】填写人与儿童关系
父亲
母亲
祖父母
其他
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42. 【家长/主要照护者问卷】填写日期（填写格式:年/月/日）
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43. 【家庭人口学与社会经济信息】P1 儿童主要照护者
父母共同
父亲
母亲
祖父母
其他
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44. 【家庭人口学与社会经济信息】P2 儿童目前家庭结构
与父母共同生活
单亲家庭
隔代照护
其他
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45. 【家庭人口学与社会经济信息】P3 父亲最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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46. 【家庭人口学与社会经济信息】P4 母亲最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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47. 【家庭人口学与社会经济信息】P5 父亲职业类型
机关/事业单位
企业职员
专业技术人员
个体/自由职业
服务业
农业劳动
无业
其他
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48. 【家庭人口学与社会经济信息】P6 母亲职业类型
机关/事业单位
企业职员
专业技术人员
个体/自由职业
服务业
农业劳动
无业
其他
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49. 【家庭人口学与社会经济信息】P7 家庭年收入（可按当地情况调整）
<5万元
5–10万
10–20万
20–30万
≥30万
不愿回答
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50. 【家庭人口学与社会经济信息】P8 与当地其他家庭相比，家庭经济状况
较差
中等
较好
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51. 【家庭人口学与社会经济信息】P9 家庭共同生活人数（单位:人）
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52. 【家庭人口学与社会经济信息】P10 儿童兄弟姐妹人数（单位:人）
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53. 【家庭人口学与社会经济信息】P11 家庭居住地性质
城市中心
城郊
县城/镇
农村
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54. 【家庭人口学与社会经济信息】P12 儿童是否为流动/随迁儿童
是
否
不适用/不清楚
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55. 【家庭人口学与社会经济信息】P13 儿童是否有基本医疗保险
有
无
不清楚
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56. 【儿童健康与早期生活信息】P14 儿童是否早产（<37周）
是
否
不清楚
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57. 【儿童健康与早期生活信息】P15 儿童出生体重
<2500g
2500–3999g
≥4000g
不清楚
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58. 【儿童健康与早期生活信息】P16 儿童纯母乳喂养大约持续多久
未纯母乳
<3个月
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3–5个月
≥6个月
不清楚
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59. 【儿童健康与早期生活信息】P17 儿童是否曾经含奶瓶/含糖饮品入睡
经常
偶尔
从不
不清楚
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60. 【儿童健康与早期生活信息】P18 儿童是否有长期慢性疾病或特殊健康照护需要
无
有:
不愿回答
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61. 【儿童健康与早期生活信息】P19 儿童是否长期服用药物
否
是（药物/原因:）
不清楚
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62. 【儿童健康与早期生活信息】P20 儿童是否经常口干或夜间张口呼吸
经常
偶尔
从不
不清楚
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63. 【儿童健康与早期生活信息】P21 儿童目前是否正在接受正畸治疗或佩戴矫治器
是
否
不清楚
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64. 【家庭口腔健康管理】P22 是否每天提醒/监督儿童刷牙
每次
经常
偶尔
从不
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65. 【家庭口腔健康管理】P23 是否实际帮助儿童刷牙
每次
经常
偶尔
从不
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66. 【家庭口腔健康管理】P24 是否主动限制儿童甜食/甜饮料
非常严格
比较严格
偶尔限制
基本不限制
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67. 【家庭口腔健康管理】P25 家中是否经常储备甜饮料/甜零食
经常
偶尔
很少
从不
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68. 【家庭口腔健康管理】P26 是否把甜食作为奖励儿童的方式
经常
偶尔
很少
从不
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69. 【家庭口腔健康管理】P27 通常由谁决定购买儿童牙膏/牙刷
父母/照护者
儿童自己
共同决定
其他
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70. 【家庭口腔健康管理】P28 是否知道儿童目前使用的牙膏是否含氟
含氟
不含氟
不知道
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71. 【家庭口腔健康管理】P29 儿童牙刷通常多久更换一次
≤1个月
2–3个月
>3个月
坏了才换
不清楚
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72. 【家长口腔健康知识与健康素养】P30 经常吃含糖食物/饮料会增加龋齿发生吗?
是
否
不知道
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73. 【家长口腔健康知识与健康素养】P31 每天使用含氟牙膏有助于预防龋齿吗?
是
否
不知道
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74. 【家长口腔健康知识与健康素养】P32 乳牙龋坏即使将来会换牙，也需要评估和治疗吗?
是
否
不知道
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75. 【家长口腔健康知识与健康素养】P33 窝沟封闭主要用于预防磨牙窝沟龋吗?
是
否
不知道
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76. 【家长口腔健康知识与健康素养】P34 儿童没有牙痛时也需要定期口腔检查吗?
是
否
不知道
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77. 【家长口腔健康知识与健康素养】P35 能否看懂牙膏包装中的“含氟/氟化物”信息
完全能
基本能
有些困难
完全不能
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78. 【家长口腔健康知识与健康素养】P36 在需要时能否找到可信的儿童口腔健康信息
很容易
比较容易
一般
比较困难
很困难
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79. 【家长口腔健康知识与健康素养】P37 面对不同牙科治疗建议时，能否做出合适选择
很有信心
较有信心
一般
较没信心
完全没信心
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80. 【儿童牙科服务利用与障碍】P38 过去12个月是否带儿童看过牙医
否
是，1次
是，2次
是，≥3次
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81. 【儿童牙科服务利用与障碍】P39 最近一次带儿童看牙的主要原因
定期检查
疼痛/不适
龋齿治疗
窝沟封闭/涂氟
矫正
外伤
其他
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82. 【儿童牙科服务利用与障碍】P40 儿童是否曾因龋齿需要治疗但未及时就诊
否
是
不清楚
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83. 【儿童牙科服务利用与障碍】P41 若未及时就诊，最主要原因
费用
时间
距离/交通
挂号困难
儿童害怕
家长认为不严重
认为乳牙无需治疗
其他
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84. 【儿童牙科服务利用与障碍】P42 从家到常用牙科医疗机构通常需要多久
<15分钟
15–30分钟
31–60分钟
>60分钟
无固定机构
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85. 【儿童牙科服务利用与障碍】P43 儿童看牙费用负担如何
很轻
较轻
一般
较重
很重
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86. 【儿童牙科服务利用与障碍】P44 附近儿童牙科服务获得便利程度
很方便
较方便
一般
较不方便
很不方便
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87. 【儿童牙科服务利用与障碍】P45 是否因工作/照护安排难以带儿童就诊
经常
偶尔
很少
从不
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88. 【儿童牙科服务利用与障碍】P46 是否担心牙科治疗让儿童疼痛或害怕
非常担心
比较担心
一般
不太担心
不担心
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89. 【儿童既往龋病与预防史】P47 儿童过去是否被牙医告知有龋齿
是
否
不清楚
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90. 【儿童既往龋病与预防史】P48 儿童是否曾补过牙
是
否
不清楚
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91. 【儿童既往龋病与预防史】P49 儿童是否曾因龋齿拔牙
是
否
不清楚
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92. 【儿童既往龋病与预防史】P50 儿童是否做过窝沟封闭
是
否
不清楚
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93. 【儿童既往龋病与预防史】P51 儿童是否接受过专业涂氟
是
否
不清楚
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94. 【儿童既往龋病与预防史】P52 儿童是否有过牙外伤
是
否
不清楚
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95. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P53 您认为自己的牙齿总体状况
很好
较好
一般
较差
很差
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96. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P54 您目前是否有未治疗的龋齿/蛀牙
有
没有
不清楚
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97. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P55 过去12个月您是否看过牙医
否
是
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98. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P56 您每天刷牙几次
<1次
1次
2次
≥3次
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99. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P57 您是否使用含氟牙膏
是
否
不知道
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100. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P58 您自己每天吃甜食/喝甜饮料的频率
几乎不
<1次/天
1次/天
≥2次/天
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101. 【家长自身口腔健康与家庭示范行为】P59 家庭成员是否与儿童共用餐具或经常口对口喂食
经常
偶尔
从不
不适用
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102. 【家庭健康观念与养育方式】P60 当儿童不愿刷牙时，您通常会坚持要求其完成吗?
总是
经常
偶尔
从不
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103. 【家庭健康观念与养育方式】P61 是否会与儿童一起制定刷牙或少吃甜食的规则?
经常
偶尔
很少
从不
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104. 【家庭健康观念与养育方式】P62 儿童在选择零食饮料方面有多大自主权?
完全由家长决定
主要家长决定
共同决定
主要儿童决定
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105. 【家庭健康观念与养育方式】P63 您觉得自己有能力帮助儿童保持良好口腔健康吗?
非常有信心
较有信心
一般
较没信心
完全没信心
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106. 【家长补充信息】P64 您认为儿童目前最需要改善的口腔健康问题是什么?
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107. 【家长补充信息】P65 还有哪些与儿童牙齿或就医有关的情况希望告诉研究人员?
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108. 【学校口腔健康环境问卷】学校名称
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109. 【学校口腔健康环境问卷】学校编号
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110. 【学校口腔健康环境问卷】填写人职务
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111. 【学校口腔健康环境问卷】填写日期（填写格式:年/月/日）
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112. 【学校口腔健康环境问卷】联系电话（可选）
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113. 【学校口腔健康环境问卷】学校所在地
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114. 【学校口腔健康环境问卷】E1 学校是否有固定的口腔健康教育课程或活动?
每学期≥2次
每学期1次
偶尔
无
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115. 【学校口腔健康环境问卷】E2 过去12个月学校是否组织过口腔健康筛查?
是
否
不清楚
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116. 【学校口腔健康环境问卷】E3 过去12个月学校是否组织过窝沟封闭项目?
是
否
不清楚
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117. 【学校口腔健康环境问卷】E4 过去12个月学校是否组织过专业涂氟项目?
是
否
不清楚
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118. 【学校口腔健康环境问卷】E5 是否有校医/保健教师负责口腔健康相关工作?
有专人
兼职
无
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119. 【学校口腔健康环境问卷】E6 教师是否接受过儿童口腔健康相关培训?
多数接受过
少数接受过
无
不清楚
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120. 【学校口腔健康环境问卷】E7 学生在校是否容易获得免费饮用水?
很容易
较容易
一般
较困难
无
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121. 【学校口腔健康环境问卷】E8 校内是否售卖含糖饮料?
经常可买
有限售卖
不售卖
不清楚
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122. 【学校口腔健康环境问卷】E9 校内是否售卖糖果、甜点或高糖零食?
经常可买
有限售卖
不售卖
不清楚
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123. 【学校口腔健康环境问卷】E10 学校附近步行5分钟范围是否有较多便利店/零食店?
很多
一些
很少/无
不清楚
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124. 【学校口腔健康环境问卷】E11 学校是否允许或鼓励午餐后刷牙?
有组织刷牙
鼓励但不组织
不鼓励/无条件
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125. 【学校口腔健康环境问卷】E12 学校是否向家长提供儿童口腔健康教育材料?
经常
偶尔
从不
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126. 【学校口腔健康环境问卷】E13 学校是否记录学生因牙痛或牙科就诊导致的缺课?
系统记录
偶尔记录
不记录
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127. 【学校口腔健康环境问卷】E14 学校所在地性质
城市中心
城郊
县城/镇
农村
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128. 【学校口腔健康环境问卷】E15 学校性质
公办
民办
其他
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129. 【学校口腔健康环境问卷】E16 本校学生总人数约为（单位:人）
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130. 【学校口腔健康环境问卷】E17 是否有明确限制含糖饮料/高糖零食的制度?
有并执行
有但执行一般
无
不清楚
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131. 【调查员回收核对】D1 学生问卷
完整
有缺失
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132. 【调查员回收核对】D2 家长问卷
完整
有缺失
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133. 【调查员回收核对】D3 CARIES-QC/C
已完成
未完成/不适用
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134. 【调查员回收核对】D4 临床口腔检查
已完成
未完成
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135. 【调查员回收核对】D5 研究编号是否一致
是
否，已更正
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136. 【调查员回收核对】D6 备注
问卷星提供技术支持
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