慢病管理随访服务，客户需求调查问卷

尊敬的叔叔阿姨：
您好！我们是健康管理专业实训小组，本次调研用于慢病随访服务优化，问卷全部信息严格保密、仅做学习调研使用，不泄露您个人信息。填写大概6-8分钟，感谢您抽空配合作答！
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1.
您的姓名：
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2.
请选择民族
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3.
您的年龄段：
31~40
41~50
51~60
60-65
65-70
70-75
75-80
80以上
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4.
目前居住方式
独居一人
仅与老伴同住
和子女晚辈同住
在养老院/护理院居住
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5.
医保类型
城乡居民医保
职工医保
无医保/其他
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6.
.定期慢病随访可以帮助我更好控制身体慢性病
很不满意
很满意
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7.
我愿意配合医护人员常态化开展居家健康随访   
很不满意
很满意
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8.
规范用药指导能有效减少我慢病发作频次
很不满意
很满意
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9.
您确诊慢性病一共有几种？
1种
2种
3种及以上
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10.
您最主要的慢性病是？
高血压
糖尿病
心脑血管病
骨关节病
其他慢病
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11.
日常谁协助您管理看病、拿药？
本人自理
老伴
子女
保姆/社区工作人员
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12.
您平时去医院复查慢病的间隔？
每月一次
1~3个月
3~6个月
半年以上
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13.
您是否愿意医护上门做血压、血糖检测
非常愿意
看收费再决定
不愿意
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14.
您偏好的随访沟通形式？
上门面对面
电话回访
微信视频
社区定点集中咨询
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15.
您理想的随访频次
每周一次
半个月1次
每月1次
每季度1次
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16.
若随访需要收费，您更倾向哪种付费？
单次结算
阅读套餐
年度打包套餐
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17.
您在家自测血压/血糖的频率？
每天测
每周2~3次
偶尔想到才会测
从不自测
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18.
出现身体不适时您首选？
直接去大医院
社区门诊就诊
先打电话咨询医护
自行吃药扛过去
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19.
您最需要的随访服务内容？【多选题】
血糖血压测量
吃药提醒、用药指导
一日三餐饮食指导
居家简单康复锻炼教学
情绪心理开导
帮忙对接转诊住院
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20.
平时获取慢病健康知识的渠道？【多选题】
社区健康讲座
子女科普讲解
电视/短视频
医生面诊科普
报纸宣传册
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21.
阻碍您参加社区免费慢病活动的原因？【多选题】
腿脚不便出门难
不知道活动通知
没时间
觉得内容没用
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22.
希望配套的便民附加服务？【多选题】
帮忙代买常用慢病药
协助预约体检、挂号
居家紧急求助联络
建立专属个人健康档案
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23.
 容易造成您漏服药物的原因？【多选题】
记性不好忘记
药品种类太多分不清
外出随身没带药
没有提醒
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24.
您能接受的健康科普形式？【多选题】
大字版纸质手册
现场手把手教学
短视频观看
一对一口头讲解
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25.
您担心随访服务存在哪些隐患？【多选题】
收费乱不透明
上门人员不专业
预约时间不准时
个人健康隐私泄露
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26.
哪些情况您会主动申请临时上门随访？【多选题】
血压血糖突然异常
吃药后身体不舒服
不清楚用药调整
换季身体难受
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27.
     您在慢性病日常养病、就医过程中，遇到最大的难处是什么？
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28.
对于社区居家慢病随访服务，您还有别的需求、意见或改进建议？
如有问卷未覆盖的健康服务诉求，可在此补充填写：
结束语：
问卷填写完毕！再次感谢您的耐心作答，祝您身体健康，平安顺遂！
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