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桥本甲状腺炎症状（复评表）
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您好，为了更全面地了解您的甲状腺疾病对日常生活的影响，我们特别设计了这份问卷，并融入了一些甲状腺疾病常见的症状，希望从多角度评估您的情况，为后续的调理和治疗提供更有针对性的参考。本问卷共包含85道题，大约需要10分钟完成，感谢您的配合！
*
1.
您的姓名（真实姓名）：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的民族
汉族
其他
*
*
4.
您的年龄
（从18到80）
*
5.
您的居住地
北京
铜川
*
6.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
7.
您的教育水平
小学教育
中学教育（含初中、高中等）
高等教育（大专及以上）
*
8.
您的收入水平
＜2500
2500-6000
6000-10000
10000-20000
＞20000
*
9.
您的身高（cm）
（从140到200）
*
10.
您的体重（kg）
*
11.
您是否使用过药物治疗甲状腺相关疾病？如优甲乐（左甲状腺素钠）、雷替斯、甲巯咪唑等
是
否
*
12.
如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及使用时间
甲减
甲亢
*
13.
如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及服用时间
优甲乐
*
雷替斯
*
其他
*
*
14.
如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及服用时间
赛治（甲巯咪唑）
*
丙硫氧嘧啶
*
*
15.
您既往有过药物治疗其他疾病的情况吗？
是
否
*
16.
如有，请说明诊断的疾病、诊断时间及相应药物使用情况。
我们想了解您的甲状腺疾病对您日常生活的影响，并特别关注一些与中医理论相关的症状表现，以便结合中西医角度进行更全面的评估，从而更有针对性地开展治疗。请您根据过去四周内的整体感受，回答以下问题，并在最符合您实际情况的选项上做标记。如果您对某个问题不确定如何回答，请选择您认为最接近自己真实情况的答案。
*
17.
颈前肿大
无
外观无肿大，触诊可触及
外观既能看到，也能触及，但不超过胸锁乳突肌
甲状腺肿超过胸锁乳突肌
*
18.
倦怠乏力
无
精神不振，可坚持体力劳动
精神疲乏，勉强坚持日常活动
精神极度疲乏，不能坚持日常活动
*
19.
情绪急躁
无
有时情绪不稳，烦躁发怒
易烦躁发怒，多数能控制
经常烦躁发怒，难以自我控制
*
20.
口干
无
口微干
口干少津
口干时常饮水
*
21.
口苦
无
晨起口苦
口苦而涩
口苦食不知味
*
22.
失眠
无
睡眠稍有减少
寐少（3-4小时），多梦
不能入睡或整夜不眠
*
23.
食欲减退
无
食欲较差，食量减少低于1/3
食欲不佳，食量减少1/3以上
不欲进食，食量减少1/2
*
24.
便秘
无
大便干，每日一行
大便秘结，两日一行
大便艰难，数日一行
*
25.
燥热汗出
无
偶有燥热，偶有汗出多
经常燥热，经常汗多
心烦，怕热，汗出常湿衣襟
*
26.
胸闷气短
无
轻微胸闷，一般活动后气短
胸闷明显，有时叹息样呼吸，稍活动后气短
胸闷如窒，叹息不止，平素不活动亦感气短
*
27.
下肢水肿
无
下肢水肿，按之微陷
下肢水肿，按之凹陷
下肢水肿，按之没指
关于您的甲状腺疾病如何影响您的日常生活。请回答每道问题并且在最恰当的答案上做标记。如果您不确定应该如何作答，请尽量给出最恰当的答案。请根据自己在过去四个星期里的整体感觉来回答以下问题:
*
28.
1a.颈部有肿胀的感觉吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
29.
1c.咽部里有压迫感吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
30.
1h.吞咽食物时感到不适吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
31.
1l.手颤抖吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
32.
1m.容易出汗吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
33.
1n.心悸（心率增快）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
34.
1q.怕冷吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
35.
1t.胃部/肠胃不适（胃胀、反酸恶心、大便次数增多或腹泻等）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
36.
1w.眼睛干涩或有异物感吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
37.
1x.有视力下降吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
38.
1bb.对光敏感（怕光）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
39.
1cc.手或脚肿胀吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
40.
1dd.皮肤干燥吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
41.
1ee.皮肤发痒吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
42.
2a.容易疲乏吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
43.
2c.做任何事情毫无动力吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
44.
3b.感到精力充沛吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
45.
4a.记忆力下降吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
46.
4b.有思维缓慢或思维不清的现象吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
47.
4f.容易注意力不集中吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
48.
5b.感到害怕或焦虑吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
49.
5c.感到紧张吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
50.
5e.常感到不安吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
51.
6a.感到悲伤吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
52.
6e.感到郁闷或沮丧吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
53.
6g.对自己有信心吗 ?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
54.
7c.经常感觉有压力吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
55.
7d.情绪容易波动吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
56.
7h.感觉生活尽在掌握之中吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
57.
8a.难以与他人（家人、配偶、孩子、朋友等）共处吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
58.
8b.感觉自己是别人的负担吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
59.
8c.容易与他人产生矛盾吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
60.
9a.在管理日常生活方面有困难吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
61.
9c.难以融入周围生活吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
62.
9e.感到一切事情都需要更长的时间来完成?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
63.
11a.甲状腺疾病是否已经影响到您的外貌（如:颈部肿胀、眼睛变化、体重变化）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
64.
11d.被人注视感到很困扰吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
65.
11e.甲状腺疾病有影响您的穿着吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
66.
12.您的甲状腺疾病是否对您的生活质量造成负面影响
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
*
67.
在过去的四个星期里您是否有以下感觉
非常不同意
比较不同意
稍微不同意
同意
稍微同意
比较同意
非常同意
1.当我疲惫的时候，我的积极性会下降
1.当我疲惫的时候，我的积极性会下降
2.运动使我疲劳
2.运动使我疲劳
3.我很容易感到疲劳
3.我很容易感到疲劳
4.疲劳会影响到我的躯体活动
4.疲劳会影响到我的躯体活动
5.疲劳经常给我带来困扰
5.疲劳经常给我带来困扰
6.疲劳使我不能进行持续体力活动
6.疲劳使我不能进行持续体力活动
7.疲劳影响我履行某些职责和任务
7.疲劳影响我履行某些职责和任务
8.疲劳是我最严重的三个症状之一
8.疲劳是我最严重的三个症状之一
9.疲劳影响了我的工作、家庭或社交生活
9.疲劳影响了我的工作、家庭或社交生活
*
68.
入睡困难
没有
主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。要注意平时病人入睡的时间
主诉每晚均有入睡困难
*
69.
睡眠不深
没有
睡眠浅，多恶梦
半夜晚12点钟以前曾醒来不包括上厕所
*
70.
早醒
没有
有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡应排除平时的习惯
早醒后无法重新入睡
*
71.
对活动、工作或学习失去兴趣
没有
轻度
感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动
活动时间减少或成效下降
因目前的疾病而停止工作
*
72.
思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退
没有
轻度
明显
进行困难
*
73.
是否有口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗
没有
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活或需要处理
严重影响生活和活动
*
74.
胃肠道症状
没有
食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
*
75.
全身症状:四肢，背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
没有
轻度
中度
重度
极重度
*
76.
有性欲减退，月经紊乱等症状吗？
没有
轻度
重度
*
77.
自知力
没有
对身体健康关注，是因为伙食太差-环境问题-工作过忙-病毒感染或需要休息
反复考虑健康问题
*
78.
体重减轻
没有
患者诉述可能有体重减轻
肯定体重减轻
*
79.
症状在早晨或傍晚加重(早上变化评早上，晚上变化评晚上)
早晨傍晚无区别
早晨轻度加重
傍晚轻度加重
早晨严重加重
傍晚严重加重
*
80.
是否有强迫症状指强迫思维和强迫行为
没有
有
*
81.
能力减退感
没有
需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生
*
82.
怀疑“情况是否会好转”
没有
有时，但解释后能接受
持续感到，但解释后能接受
对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除
*
83.
认为自己不如他人
没有
有时
*
84.
责备自己，感到自己已连累他人，或反复思考以往的过失和错误
没有
有时
*
85.
觉得活着没有意义
没有
有时
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