老人健康管理方案定制调查问卷（安御健康管理）

一、老人基础信息（必填）
老人姓名：  *
*
性别：
男
女
出生年月：年月（例：1950 年 05 月）
*
身高：厘米   体重：公斤
*
居住地址：省市 区      
*
*
居住情况
子女同住
配偶
独居
其他

二、既往健康史（可多选，无则选 “无”）

*
是否有慢性病史：【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢阻肺
关节炎
骨质疏松
高血脂
甲状腺疾病
其他慢病
*
若有慢性病，患病时长：
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
*

 是否有手术史：

无
有（请说明手术名称及时间）
*
是否有药物过敏史
无
有（请说明过敏药物）
*
目前是否规律服药
否
是（请列出药物名称）
三、当前身体症状与不适（可多选，无则选 “无”）
*
近期是否有以下不适：【多选题】
无
头晕头痛
胸闷气短
心慌心悸
乏力嗜睡
失眠多梦
关节疼痛
便秘腹泻
视力模糊
记忆力下降
其他不适
*
不适症状持续时间
1 周以内
1-4 周
1-3 个月
3 个月以上
*
日常活动能力
完全自理（无需协助）
部分自理（穿衣 / 洗漱 / 如厕需少量协助）
需专人照料（无法独立完成日常活动）

四、健康数据监测情况（必填）

最近一次测量血压：*
收缩压：mmHg 
舒张压： mmHg（未测量填 “无”）
最近一次测量血糖（空腹 / 餐后 2 小时）*
空腹血糖：mmol/L       
餐后 2 小时血糖： mmol/L      未测量填 “无”
最近一次测量体脂率：
体脂率 %（未测量填 “无”）
*
日常心率范围（自我感知或设备测量）： - 次 / 分钟
*
*
睡眠情况：
睡眠良好（每晚睡 6-8 小时，易入睡、少醒）
睡眠一般（每晚睡 4-6 小时，入睡困难 / 夜间醒 1-2 次）
睡眠较差（每晚睡不足 4 小时，频繁醒 / 早醒）
*
运动情况：
几乎不运动
每周 1-2 次（每次 30 分钟以内，如散步）
每周 3-5 次（每次 30-60 分钟，如太极 / 广场舞）
每周 5 次以上（每次 60 分钟以上）
*
是否使用过可穿戴健康设备（如智能手表 / 手环）
是
否
*
可穿戴健康设备主要用于检测项目【多选题】
心率
血氧
睡眠
运动
体温
其他

五、生活与饮食习惯（必填）

*

饮食偏好：

【多选题】
清淡（少盐少辣）
偏咸
偏油
喜甜食
喜荤食
素食
其他
*
每日饮食规律
三餐定时
三餐不规律
少食多餐
暴饮暴食
*
每日饮水量
不足 500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml 以上
*
吸烟情况
不吸烟
曾经吸烟（请填写已戒烟年数）
目前吸烟（请填写每日吸烟支数）
*

饮酒情况

不饮酒
偶尔饮酒（每月 1-2 次）
经常饮酒（每周 3 次以上，每次____两）
日常作息：
起床时间： 入睡时间：     *
*
午睡情况：
无
有

六、健康管理需求与期望（必填）

*
最希望重点监测的健康指标（可多选）【多选题】
血压
血糖
心率
血氧
睡眠
体温
运动
体质
其他
*
对健康管理方案的核心需求（可多选）【多选题】
慢性病控制
睡眠改善
运动指导
饮食调理
症状缓解
风险预警
其他
*

是否需要健康管家定期回访：

需要
不需要
*

视频问诊使用意愿：

不愿意
偶尔使用（有不适时）
经常使用（定期咨询）
问卷说明

1. 请确保信息真实准确，便于我们定制专属健康管理方案；

2. 所有信息仅用于健康管理服务，严格保密，不会泄露给第三方；

3. 填写完成后提交，我们将在 3 个工作日内安排健康管家与您联系。

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