关于郑州市老年人对社区嵌入式养老服务需求与支付意愿的调查问卷

您的性别是？

男

女

子女每周能抽出多少时间照料？

不足5小时

5-10小时

11-20小时

20小时以上

请根据您的现状，对以下方面的满意度进行选择:

	非常不满意	不太满意	一般	比较满意	非常满意
日常饮食（买菜、做饭）便利性
日常饮食（买菜、做饭）便利性
居住环境（如爬楼、如厕）安全性
居住环境（如爬楼、如厕）安全性
身体健康管理与就医便利性
身体健康管理与就医便利性
精神文化生活丰富度
精神文化生活丰富度
紧急情况下获得帮助的及时性
紧急情况下获得帮助的及时性

您认为目前获得以下服务的便利程度如何？

	非常便利	比较便利	一般	不太便利	非常不便利
专业的上门护理（如助浴、康复等）
专业的上门护理（如助浴、康复等）
营养均衡的老年餐食
营养均衡的老年餐食
社区组织的文体娱乐活动
社区组织的文体娱乐活动
上门理发、剪指甲等基础便民服务
上门理发、剪指甲等基础便民服务
夜间应急上门照料服务（如突发不适陪护）
夜间应急上门照料服务（如突发不适陪护）

您对以下说法的同意程度是？

	非常同意	比较同意	一般	不太同意	非常不同意
我非常担心因未来身体原因无人照料
我非常担心因未来身体原因无人照料
我不想离开熟悉的家和社区去养老院
我不想离开熟悉的家和社区去养老院
子女因工作繁忙，难以提供充足的日常照料
子女因工作繁忙，难以提供充足的日常照料
我愿意为专业、便捷的养老服务支付费用
我愿意为专业、便捷的养老服务支付费用
社区内的养老服务比养老院更能保障我的隐私
社区内的养老服务比养老院更能保障我的隐私
我担心社区养老服务的安全保障措施不到位
我担心社区养老服务的安全保障措施不到位

在以下社区嵌入式养老服务中，请根据您的实际情况，选择您的需求程度。

	非常需要	比较需要	一般	不太需要	非常不需要
助浴（协助洗澡）
助浴（协助洗澡）
助洁（上门打扫卫生）
助洁（上门打扫卫生）
助餐（集中就餐或送餐上门）
助餐（集中就餐或送餐上门）
日间托老（白天托管，含午休、活动）
日间托老（白天托管，含午休、活动）
康复理疗（按摩、针灸、康复训练）
康复理疗（按摩、针灸、康复训练）
健康监测（测血压、血糖等）与管理
健康监测（测血压、血糖等）与管理
陪同就医或代取药品
陪同就医或代取药品
文体娱乐活动（书法、棋牌、合唱等）
文体娱乐活动（书法、棋牌、合唱等）
老年教育或兴趣班（手机课、养生课）
老年教育或兴趣班（手机课、养生课）
心理疏导或陪伴聊天
心理疏导或陪伴聊天
一键呼叫或紧急救援服务
一键呼叫或紧急救援服务
安全扶手、防滑等适老化改造
安全扶手、防滑等适老化改造

您的主要经济来源是？【多选题】

10.

您目前的月收入（含养老金、子女补贴等所有可支配收入）大约为？

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6001元及以上

11.

您目前每月在养老相关领域（含医疗、保健、照料等）的支出大约为？

1000元及以下

1001-2000元

2001-3000元

3001元及以上

12.

您是否愿意为社区嵌入式养老服务付费？

是

否

14.

针对以下核心服务，您愿意为哪项付费？【多选题】

生活照料（助餐、助浴等）

医疗护理（慢性病管理等）

康复保健（理疗、康复训练）

精神慰藉与文体类（娱乐、兴趣班）

紧急救援类（紧急救援、适老化改造）

15.

若社区提供养老服务套餐，您更倾向的付费模式是？

月付套餐（固定服务内容，按月缴费）

按需套餐（自助选服务项，按次/按项缴费）

暂不考虑套餐服务

其他

请注明

16.

如果您不愿意付费，其主要原因是？【多选题】

17.

请根据实际感受，选择以下哪些因素影响您的支付意愿。

	影响极大	影响较大	一般	影响较小	完全不影响
子女主动询问并了解社区养老服务信息
子女主动询问并了解社区养老服务信息
子女愿意为我支付部分或全部服务费用
子女愿意为我支付部分或全部服务费用
子女鼓励我尝试新服务，认为对健康有益
子女鼓励我尝试新服务，认为对健康有益
子女经常陪伴，减少我对陌生服务的顾虑
子女经常陪伴，减少我对陌生服务的顾虑
服务人员护理、康复等专业资格证书
服务人员护理、康复等专业资格证书
服务人员态度亲切，尊重老年人意愿
服务人员态度亲切，尊重老年人意愿
服务点距离我家步行不超过10分钟
服务点距离我家步行不超过10分钟
电话或一键呼叫后，服务人员能在30分钟内响应
电话或一键呼叫后，服务人员能在30分钟内响应
政府提供明确的养老服务补贴申请渠道
政府提供明确的养老服务补贴申请渠道
补贴金额能覆盖服务费用的30%以上
补贴金额能覆盖服务费用的30%以上

	影响极大	影响较大	一般	影响较小	完全不影响
政府定期对服务机构进行检查并公示结果
政府定期对服务机构进行检查并公示结果
出现服务纠纷时，有政府部门介入协调
出现服务纠纷时，有政府部门介入协调
服务价格公开透明，无隐藏消费
服务价格公开透明，无隐藏消费
可根据我的需求灵活调整服务内容
可根据我的需求灵活调整服务内容
服务效果可评估（如健康指标改善、心情变好等）
服务效果可评估（如健康指标改善、心情变好等）
提供试用期或单次体验机会
提供试用期或单次体验机会

18.

以下哪种情况会显著提升您的付费意愿？【多选题】

政府明确发放养老服务补贴

社区与正规医疗机构合作提供服务

可免费体验1~2次核心服务

服务价格按收入分层设定

有熟人推荐并认可该服务

其他

请注明

19.

您希望这类社区养老服务由谁来运营？【多选题】

20.

您认为理想的社区养老服务中心应位于何处？

本小区内部，步行5分钟内

小区周边1公里范围内

更远一些也可以，但需要有便携的接送服务

与社区卫生站、活动中心等公共设施共建，实现资源共享

21.

您认为社区养老服务应优先具备哪些功能或设施？【多选题】

基础医疗与健康监测

餐饮服务（老年食堂或送餐）

日间照料与休息区

康复训练设施

文化娱乐（棋牌、书画、阅览）

社交活动空间（茶话会、兴趣小组）

心理疏导与法律咨询

其他

请注明

22.

您最能接受的社区养老服务时间安排是？

固定时段开放（如8:00~17:00）

分时段开放，适应不同老人作息

全天候开放，含夜间应急服务

弹性时间，可预约服务

23.

您认为社区养老服务应如何宣传或推广？【多选题】

24.

您是否愿意参与社区养老服务的监督或建议反馈？

非常愿意，希望有老人代表参与管理

比较愿意，可定期填写满意度调查

一般，偶尔提建议

不太愿意，由运营方自行管理

25.

您对社区嵌入式养老服务还有哪些其他建议或担忧？（例如:您最看重服务人员的哪些素质？您希望服务内容如何个性化？您对费用透明度和政府支持有何具体期待？）