慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑与抑郁现状调查问卷

您好!感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷!这份问卷旨在调查慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑与抑郁现状，您的意见对我们非常重要，所有答案将严格保密，仅用于学术调查。根据您的真实经历或感受作答。感谢您的耐心配合!
第一部分  一般资料
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
单位：岁
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3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
文化程度
初中及以下
高中及中专
专科及以上
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5.
常住地类型
城市
县城/城镇
农村
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6.
月收入情况
＜3000元
3000～5000元
＞5000元
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7.
基础疾病
无
有
第二部分  慢性阻塞性肺疾病评估测试
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8.
咳嗽 
我从不咳嗽
我总是咳嗽
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9.
咳痰
我一点痰也没有
我有很多很多痰
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10.
胸闷感
我没有任何胸闷的感觉
我有很重的胸闷感
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11.
爬坡或上楼梯时的气短
爬坡或上楼梯时，我没有气喘
爬坡或上楼梯时，我感觉非常气喘
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12.
家务活动
我在家进行任何活动都不受慢阻肺影响
我在家进行任何活动都很受慢阻肺影响
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13.
外出信心
尽管我有肺病，但我有信心外出
因为我有肺病，我完全没有信心外出
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14.
睡眠
我睡眠非常好
因为我有肺病，我睡眠非常差
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15.
精力
我精力旺盛
我一点精力都没有
第三部分  汉密尔顿焦虑量表
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16.
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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17.
紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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18.
害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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19.
失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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20.
记忆或注意障碍：注意力不能集中，记忆力差。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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21.
抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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22.
肌肉系统疾病：躯体性焦虑（肌肉系统症状）——肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
*
23.
感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
*
24.
心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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25.
呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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26.
胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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27.
生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
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28.
自主神经症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
*
29.

与人谈话时的行为表现：

（1）、一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；

（2）生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

A无症状
B轻
C中等
D重
E极重
第四部分  汉密尔顿抑郁量表
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30.
抑郁情绪：①只在问到时才诉述；②在访谈中自发地表达；③不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；④患者的自发言语和非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪。
0
1
2
3
4
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31.
有罪感：①责备自己，感到自己已连累他人；②认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；③认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；④罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
0
1
2
3
4
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32.
自杀：①觉得活着没有意义；②希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；③消极观念（自杀念头）；④有自杀行为。
0
1
2
3
4
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33.
入睡困难：初段失眠：①主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。（要注意患者平时入睡的时间）；②主诉每晚均有入睡困难。
0
1
2
3
4
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34.
睡眠不深：中段失眠。①睡眠浅，多恶梦；②半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）
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1
2
3
4
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35.
早醒：末段睡眠。①有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡（应排除平时的习惯）；②早醒后无法重新入睡。
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1
2
3
4
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36.
工作和兴趣。①提问时才诉述；②自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或强迫自己去工作或活动；③活动时间减少或成效下降，住院患者每天参加病房劳动或娱乐不满3h；④因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或没有他人帮助便不能完成病室日常事物（注意不能凡住院就打4分）。
0
1
2
3
4
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37.
阻滞。①精神检查中发现轻度阻滞；②精神检查发现明显阻滞；③精神检查进行困难；④完全不能回答问题（木僵）。
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1
2
3
4
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38.
激越。①检查时有些心神不宁； ②明显心神不宁或小动作多；③不能静坐检查中曾起立；④搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。
0
1
2
3
4
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39.
精神性焦虑。①问时诉述； ②自发地表达； ③表情和言语流露出明显忧虑；④明显惊恐。
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1
2
3
4
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40.
躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗。①轻度；②中度，有肯定的上述症状；③重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；④严重影响生活和活动。
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1
2
3
4
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41.
胃肠道症状。①食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；②进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
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1
2
3
4
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42.
全身症状。①四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；②症状明显。
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1
2
3
4
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43.
性症状：指性欲减退，月经紊乱等。①轻度；②重度；③不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）
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1
2
3
4
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44.
疑病。①对身体过分关注；②反复考虑健康问题；③有疑病妄想；④伴有幻觉的疑病妄想。
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1
2
3
4
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45.
体重减轻。①按病史评定：A.患者诉述可能有体重减轻；B.肯定体重减轻。②按体重记录评定：A.1周内体重减轻超过0.5kg；B.1周内体重减轻超过1kg。
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1
2
3
4
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46.
自知力。①知道自己有病，表现为忧郁；②知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息；③完全否认有病。
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1
2
3
4
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47.
日夜变化。①轻度变化 ②重度变化
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2
3
4
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48.
人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。①问及时才诉述②自发诉述③有虚无妄想④伴幻觉的虚无妄想
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1
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3
4
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49.
偏执症状。①有猜疑②有关系观念③有关系妄想或被害妄想④伴有幻觉的关系妄想或被害妄想
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2
3
4
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50.
强迫症状。①问及才诉述②自发诉述
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1
2
3
4
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51.
能力减退感。①仅于提问时方引出主观体验②病人主动表示能力减退感③需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生④穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助
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3
4
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52.
绝望感。①有时怀疑情况是否会好转，但解释后能接受②持续感到没有希望，但解释后能接受③对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除④自动反复诉述我的病不会好了或诸如此类的情况
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53.
自卑感。①仅在询问时诉讼有自卑感（我不如他人）②自动诉述有自卑感（我不如他人）③病人主动诉述我一无是处或低人一等，与②知识程度的差别④自卑感达妄想的程度，例如我是废物
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