00:00:00
请输入您的标题
录音中...
第一部分:社会人口学资料
*
1. 性别
男
女
*
2. 年龄
周岁 （实足年龄）
*
*
3. 民族
汉族
□ 少数民族（请注明:
）
*
*
4. 居住地
城市
城镇
农村
*
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
□ 其他（请注明:
）
*
*
7. 宗教信仰
无
□ 有（请注明:佛教/基督教/伊斯兰教/其他
）
*
*
8. 目前职业状态
在职
离退休
务农
下岗/失业
病休
□ 其他（请注明:
）
*
*
9. 医疗费用支付方式
完全自费
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
公费医疗
□ 其他（请注明:
）
*
*
10. 居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
与其他人同住（如保姆、护工等）
养老机构/护理院
*
11. 家庭人均月收入
（指家庭所有成员月收入总和除以家庭人口数）
<
2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000-9999元
≥
10000元
*
12. 居住环境便利性
有电梯
无电梯（住1-2层）
无电梯（住3层及以上）
农村自建房/平房
*
13. 主要照顾者（如需照顾）
配偶
子女
父母
保姆/护工
亲戚/朋友
无照顾者
第二部分:疾病及临床相关资料
*
14. 确诊脑卒中时间
年
月 （或:患病时长:
月/年）
*
*
15. 脑卒中类型
（请依据临床诊断填写，可多选或选最主要一种）
缺血性脑卒中（脑梗死/脑血栓）
出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血）
短暂性脑缺血发作（TIA）
不确定/其他
*
16. 目前疾病分期
（根据患者目前所处的恢复阶段划分）
急性期（发病后
2周-1个月内）
恢复期（发病后
1个月-6个月内）
后遗症期（发病
6个月以后）
*
17. 既往脑卒中发作次数
首次发作
第2次发作
第3次发作
3次以上
*
18. 是否存在下列合并疾病（多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
心脏病（如房颤、冠心病等）
无
*
19. 目前主要躯体症状（多选）
【多选题】
肢体麻木/无力
语言障碍（失语、构音障碍）
吞咽困难
头痛/头晕
记忆力下降/认知障碍
视力障碍
无明显症状
*
20. 近期是否发生过跌倒（近3个月内）
是
否
*
21. 自我评价目前的身体健康状况
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
情绪抑制量表
1.我会通过改变看待情境的方式，来控制自己的情绪。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
2.当我想减少消极情绪时，我会改变自己看待情境的方式。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
3.当我想拥有更积极的情绪时，我会改变自己看待情境的方式。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
4.当我想拥有更积极的情绪时(如喜悦或愉快)，我会改变自己现有的想法。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
5.当我想减少消极情绪时(如悲伤或愤怒)，我会改变自己现有的想法。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
6.当我面临压力情境时，我会用让我冷静的方式来思考问题。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
7.我通过不表达来控制自己的情绪。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
8.当我感受到消极情绪时，我不会把它们表达出来。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
9.我把情绪闷在心里。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
10.感受到积极情绪时，我会小心翼翼地不去表达它们。
(1)非常不符合
(2)比较不符合
(3)有点不符合
(4)不确定
(5)有点符合
(6)比较符合
(7)非常符合
*
1. 过去一个月里，您通常在几点上床睡觉?
*
2. 过去一个月里，从上床到入睡您通常需要多少分钟?
*
3. 过去一个月里，您通常在几点起床?
*
4. 过去一个月里，您每夜实际睡眠通常有几个小时?（不等于卧床时间）
*
5. 过去一个月里，您有无因下列情况影响到睡眠的烦恼?
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
*
6. 过去一个月里，总的来说您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
7. 过去一个月里，您是否使用过药物助眠
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8. 过去一个月里，您经常感到困倦吗?
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9. 过去一个月里，您在做事情时经常感到精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
10. 层面A:睡眠质量
根据第6题的应答，很好计0分，较好计1分，较差计2分，很差计3分。
0分
1分
2分
3分
*
11. 层面B:入睡时间
步骤一:根据第2题的应答，≤15分钟计0，16~30分钟计1，31~60分钟计2，≥60分钟计3;
步骤二:根据第5a题的应答，无计0，<1次/周计1，1~2次/周计2，≥3次/周计3;
步骤三:累加步骤1与步骤2的得分，若为0则计0分，若为1~2则计1分，若为3~4则计2分，若为5~6则计3分。
0分
1分
2分
3分
*
12. 层面C:睡眠时间
根据第4题的应答，>7小时计0分，6~7小时计1分，5~6小时计2分，<5小时计3分。
0分
1分
2分
3分
*
13. 层面D:睡眠效率
步骤一:床上时间=第3题应答－第1题应答;
步骤二:睡眠效率=第4题应答/床上时间*100%;
步骤三:睡眠效率≥85%计0分，75%~84%计1分，65%~74计2分，<65%计3分。
0分
1分
2分
3分
*
14. 层面E:睡眠障碍
步骤一:第5b题至第5j题，若应答无计0，<1次/周计1，1~2次/周计2，≥3次/周计3;
步骤二:累加上述分值，累加分为0则计0分，1~9分级1分，10~18分计2分，19~27分计3分。
0分
1分
2分
3分
*
15. 层面F:催眠药物
根据第7题应答，无计0分，<1次/周计1分，1~2次/周计2分，≥3次/周计3分。
0分
1分
2分
3分
*
16. 层面G:日间功能障碍
步骤一:根据第8题的应答，无计0，<1次/周计1，1~2次/周计2，≥3次/周计3;
步骤二:根据第9题的应答，没有计0，偶尔有计1，有是有计2，经常有计3;
步骤三:累加第8题和第9题的分值，若累加分为0则计0分，若为1~2计1分，若为3~4计2分，若为5~6计3分。
0分
1分
2分
3分
*
1. 我的性格中有我讨厌的部分，而我会试着去悦纳和理解这一部分。
0分
1分
2分
3分
*
2. 当我经历苦痛时，我会善待自己。
0分
1分
2分
3分
*
3. 当我处于一段很艰难的日子里的时候，我会给予自己所需要的关心和亲切。
0分
1分
2分
3分
*
4. 我能够忍受自己的错误与不足
0分
1分
2分
3分
*
5. 当我感受到情绪上的痛苦时，我试着去更多地关爱自己一点。
0分
1分
2分
3分
*
6. 每当我看到自身性格的缺陷 时，我开始讨厌自己。
0分
1分
2分
3分
*
7. 处境艰难时，我会对自己很严苛
0分
1分
2分
3分
*
8. 当我正经历一段困难时期，我会对自己更加无情和狠心。
0分
1分
2分
3分
*
9. 我会对自己犯的错误和自身不足很失望，并且会自责。
0分
1分
2分
3分
*
10. 我对自身性格的缺陷和不足缺乏容忍度和耐心。
0分
1分
2分
3分
*
11. 当我在某程度上感到自身的不足，我试图提醒自己，大多数人都会有这种感觉。
0分
1分
2分
3分
*
12. 我试图将自身的低潮看作是人类生存的普遍状态。
0分
1分
2分
3分
*
13. 当我处于低潮，倍感迷失时，我会告诉自己世界上还有许多人和我一样低落和迷惘。
0分
1分
2分
3分
*
14. 当我的事情变得一团糟，我把这种糟糕的经历看作是每个人所必须经历的。
0分
1分
2分
3分
*
15. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会在失败中感到孤单。
0分
1分
2分
3分
*
16. 当我想到我的不足，这会让我更加觉得，这种不足只有我有，而其他人没有。
0分
1分
2分
3分
*
17. 当我很失落的时候，我会觉得绝大部分的人比现在的我要开心得多。
0分
1分
2分
3分
*
18. 当我无比挣扎的时候，我会觉得其他人一定比现在的我更轻松。
0分
1分
2分
3分
*
19. 当有些事使我沮丧时，我试图努力平复自己的情绪。
0分
1分
2分
3分
*
20. 当我心情低落时，我带着好奇心和开放的态度去接近我内心的感受。
0分
1分
2分
3分
*
21. 当一些令人痛苦的事情发生时，我试图用平和的态度评价当前的状况。
0分
1分
2分
3分
*
22. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会尽量全面、客观地认识这件事。
0分
1分
2分
3分
*
23. 当有些事使我沮丧时，我会被我的情绪冲昏头脑。
0分
1分
2分
3分
*
24. 当我很低落的时候，我会纠缠于那些错误的事情上。
0分
1分
2分
3分
*
25. 当一些令人痛苦的事情发生，我会夸大其程度。
0分
1分
2分
3分
*
26. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会总是想着自己的缺陷和不足。
0分
1分
2分
3分
*
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
几乎很少
有时这样
经常这样
补充说明:
*
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
几乎很少
有时这样
经常这样
补充说明:
*
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并且给予支持
几乎很少
有时这样
经常这样
补充说明:
*
4. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
几乎很少
有时这样
经常这样
补充说明:
*
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
几乎很少
有时这样
经常这样
评价对象得分
字体大小
请输入您的标题
复制
