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医养结合
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第一部分 基本信息
*
1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
50-59岁
60-69岁
70-80岁
80岁以上
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3.
您的婚姻状况
未婚
已婚且配偶健在
离婚
丧偶
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4.
您的文化程度
未曾受过教育
高中及以下
大专及本科
研究生及以上
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5.
您的职业
公务员/事业单位人员
企业职员
工人
农民
个体
无业
*
6.
您的家庭人均月收入
2000元以下
2000-2999元
3000-4999元
5000元及以上
*
7.
您养育子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
*
8.
您入住该机构的主要经费来源
子女支付
养老金/退休金
政府拨付/社会救助
个人储蓄
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9.
您目前享受的医疗保障类型
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
省/市补充医保
其他
*
10.
您的慢性病患病情况
无慢性病
患有1种慢性病
患有2种慢性病
患有3种及以上慢性病
第二部分 服务满意度（请在对应选项打“√”）
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11.
日常照料服务
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
饮食营养均衡
饮食营养均衡
护理照料服务
护理照料服务
制定照护计划
制定照护计划
就餐就寝提醒
就餐就寝提醒
*
12.
居住环境服务
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
住宿环境（整洁、安静等）
住宿环境（整洁、安静等）
住宿条件（空间、设施等）
住宿条件（空间、设施等）
健身设施（种类、安全性等）
健身设施（种类、安全性等）
日常清洁服务
日常清洁服务
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13.
精神慰藉服务
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
文化学习活动（读书、讲座等）
文化学习活动（读书、讲座等）
文娱活动开展（歌舞、棋牌等）
文娱活动开展（歌舞、棋牌等）
健康管理服务（健康指导、监测等）
健康管理服务（健康指导、监测等）
心理辅导服务
心理辅导服务
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14.
医疗康复服务
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
疾病诊治水平
疾病诊治水平
开药配药便利度
开药配药便利度
常规健康体检服务
常规健康体检服务
医疗康复设备（先进性、适用性等）
医疗康复设备（先进性、适用性等）
*
15.
服务人员基本情况
非常满意
满意
一般满意
不满意
非常不满意
服务态度
服务态度
专业技能水平
专业技能水平
专业素养（责任心、职业规范等）
专业素养（责任心、职业规范等）
人员数量充足度
人员数量充足度
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16.
您选择一康医养院的主要原因
【多选题】
医疗条件好
居住环境优
生活便利
服务周到
护理水平高
地理位置便利
费用合理
其他
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17.
您入住后最担心的问题
【多选题】
费用过高、负担重
医疗诊治水平不足
日常照料不周到
子女探望不便
服务人员态度差
其他
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