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高铁中学七（7）班新生入学基本信息调查表
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尊敬的家长，您好！我是七（7）班班主任王老师感谢您抽出宝贵的时间参与此次新生入学调查。本问卷旨在了解新入学学生的基本情况，为学校和教师提供有关学生的全面的，客观的信息，以便更好地服务于学生的成长和发展。其中涉及个人隐私的内容仅我一个人可见，请务必坦诚，请尽量详细。问题较多，费时较长，但请你耐心、认真、仔细地完成。感谢您的支持和配合！
*
1.
学生姓名
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2.
学生身份证号
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3.
家庭住址
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4.
入学后，孩子上学的交通方式
【多选题】
A用轿车接送
B用电动车接送
C孩子步行
D孩子自己坐公交车
E孩子自己骑自行车
F其他
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5.
孩子的家庭类型
【多选题】
双亲家庭
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
其他
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6.
家庭结构
【多选题】
独生子女家庭
二孩家庭
三孩家庭
三孩以上家庭
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7.
孩子是否属于留守儿童（父母长期在外工作，打工，超两个月以上没有回家的）
属于
不属于
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8.
孩子有无身体疾病需要老师关照（请如实填写）
无
有
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9.
(9题答无跳过此项)孩子需要照顾的具体原因：（是否有特异体质，是否有不适合剧烈运动的疾病，心理疾病或其他疾病等。特异体质包括先天性心脏病，癫痫病，肺结核，高血压，胃溃疡，哮喘，肺炎，肾炎，精神病，伤残及其他严重的疾病等。特异体质又可以称为过敏体质，指的是人体对药物的反应高于一般人，其中一部分是由于遗传因素所导致的，所以称之为特异体质。）
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10.
父亲姓名
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11.
联系电话
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12.
工作单位
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13.
母亲姓名
*
14.
联系电话
*
15.
工作单位
*
16.
您家里主要负责孩子教育问题的人员是
【多选题】
A父亲
B母亲
C父母
D爷爷奶奶或外公外婆
E其他
*
17.
根据您的观察，孩子使用手机的情况，更符合下列哪一种？
【多选题】
A未配手机
B配备，但不允许使用
C在大人监督下，规划使用时间
D孩子想要手机就给，不控制
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18.
孩子看电视，上网的时间家里有明确规定吗？
【多选题】
A有，孩子能执行
B没有明确规定
C有，但孩子不能执行
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19.
孩子曾经担任过哪些班干职务？
【多选题】
班长
卫生委员
纪律委员
文艺委员
课代表
其他
没当过
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20.
孩子的才艺或者特长
*
21.
您是否担任过家长委员会成员
是
否
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22.
您是否愿意加入家长委员会
愿意
不愿意
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23.
是否需要在校订购盒饭配餐
需要
不需要
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