溃疡性结肠炎问卷调查
问卷说明
患者您好，此项调查为东直门医院调查溃疡性结肠炎患者经治疗后的生活质量改善程度而设立的问卷研究，大约占用您3-5分钟，感谢您的参与反馈！
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溃疡性结肠炎问卷调查
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
年龄：
年龄：
联系方式：
联系方式：
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
患病时长
患病时长
中医证候积分评估
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2.
腹泻
无
每日＜3次
每日3-5次
每日＞5次
*
3.
便下黏液脓血
无
大便偶见少量黏液、血丝
大便时见明显黏液、血丝
大便常见大量黏液、血丝
*
4.
腹痛
无
偶有轻微腹痛、疼痛时间＜30分钟
疼痛明显，可耐受，疼痛时间大于30分钟
疼痛剧烈，无法忍受，发作时间长
*
5.
里急后重
无
便意轻微，轻度肛门坠胀感，便后缓解
便意明显，尚可忍受，中度肛门坠胀感，便时不爽
便意明显，不可忍受，坠胀难忍，便后不减
*
6.
口苦
无
偶尔口苦
经常口苦
口苦不能缓解
*
7.
口干
无
偶尔口干
经常口干
口干不能缓解
*
8.
小便短赤
无
小便稍黄
小便黄而少
小便黄赤不利
*
9.
肛门灼热
无
灼热感轻微，时作时止
灼热感可忍，持续不止
灼热感难忍，坐卧不宁
*
10.
腹胀
无
偶有腹胀
经常腹胀
腹胀不能缓解
IBD生存质量评分（过去2周）
*
11.
大便次数频繁程度
大便次数比过去任何时候频繁或和过去最严重时一样
极度频繁
非常频繁
大便次数频率中度增加
大便次数频率轻度增加
大便次数频率轻微增加
正常，大便次数频率没有增加
*
12.
疲劳、乏力影响时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
13.
挫折、不耐烦或烦躁不安影响时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
14.
因肠道问题无法上学/工作的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
15.
大便不成型现象出现时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
16.
精力状态
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量精力
精力很多
精力旺盛
*
17.
担心肠道问题需手术的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
18.
因肠道问题推迟/取消社交活动的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
19.
身体不适时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
20.
担心找不到厕所的烦恼时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
21.
肠道问题对休闲/体育运动的困难程度
很大困难，无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动
*
22.
夜间睡眠受影响时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
23.
抑郁沮丧感时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
24.
因场所附近无厕所而无法前往的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
25.
大量放屁的问题程度
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
*
26.
保持理想体重的问题程度
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
*
27.
对疾病担心忧虑的时间（如并发癌症、病情恶化等）
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
28.
感到放松、无压力的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
29.
因肠道问题感到尴尬的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
30.
空肠仍感觉要上厕所的烦恼时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
31.
伤心流泪或心理难过的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
32.
意外弄脏内裤的烦恼时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
33.
因肠道问题感到愤怒的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
34.
肠道问题对性生活的限制程度
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
*
35.
恶心胃部不适的烦恼时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
36.
急躁易怒的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
37.
感到缺乏他人理解的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
38.
对个人生活的满意幸福程度
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、幸福
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意，没有比现在更幸福、开心了
IBD-DI量表（过去1周）
*
39.
总体健康状况评价
非常好
良好
中等
差
非常差
*
40.
因身体形象烦恼的程度
无
轻度
中度
严重
极其严重
*
41.
照顾自己的困难程度（如保持饮食均衡）
无
轻度
中度
严重
极其严重
*
42.
处理人际关系的困难程度
无
轻度
中度
严重
极其严重
*
43.
参与社交活动的困难程度
无
轻度
中度
严重
极其严重
*
44.
工作或学习中的困难程度
无
轻度
中度
严重
极其严重
*
45.
上周稀便的次数（请给出近似值）
例如：3次/天
*
46.
是否存在关节炎或关节痛
是
否
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