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糖尿病患者饮食行为依从性测评量表
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尊敬的糖友，您好！谢谢您的配合填写此次问卷。希望通过本问卷的调查了解您对糖尿病饮食执行情况以及日常生活中您所表现的饮食行为，方便医务人员对您日后的疾病管理和护理指导。再次感谢您的参与！
第一部分：个人基本资料
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
4.
糖尿病病程(患糖尿病多少年)
*
5.
血糖控制不佳时有无及时就医
无
有
*
6.
是否有糖尿病并发症
无
有
*
7.
是否伴有其他疾病
无
有
*
8.
是否伴有糖尿病家族史
无
有
第二部分：2型糖尿病患者饮食行为依从性测评量表（从不=1、很少=2、有时=3、经常=4、总是=5）
一、饮食自我监管
*
9.
口服降糖药物或（和）注射胰岛素后仍会控制饮食
从不
总是
1
2
3
4
5
*
10.
吃富含淀粉的食物（如土豆、山药等）后减少主食的摄入量
从不
总是
1
2
3
4
5
*
11.
与朋友外出就餐仍能遵从糖尿病饮食原则
从不
总是
1
2
3
4
5
*
12.
当出现饥饿或对食物的渴望时，仍能控制饮食
从不
总是
1
2
3
4
5
*
13.
因为食物热量、糖类或脂肪过高而控制自己少吃
从不
总是
1
2
3
4
5
二、糖类、脂肪类遵医行为
*
14.
每日饮酒的酒精量不超过女15g男25g（15g酒精相当于450ml啤酒或150ml葡萄酒或50ml低度白酒）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
15.
每日食用肉类不超过50-70g（约1/4个手掌大小和厚度的一块肉）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
16.
选用低脂肪的肉类（如瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
17.
进食干果（如花生米、核桃仁、榛子、开心果等）时，会控制总量在20g（10粒杏仁的总体积）以内
从不
总是
1
2
3
4
5
*
18.
对木糖醇食品也能限量吃
从不
总是
1
2
3
4
5
三、油盐类遵医行为
*
19.
控制植物油的摄入量
从不
总是
1
2
3
4
5
*
20.
每日食用油总量控制在25ml（约25个瓷汤勺）以内（包块炒菜油、油炸食品、调味油）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
21.
每日食盐量不超过6g（约1个去软皮后啤酒盖体积的量），合并高血压者在5g以内
从不
总是
1
2
3
4
5
*
22.
少食或不食过咸的食物，如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等腌制食品
从不
总是
1
2
3
4
5
四、果蔬类遵医行为
*
23.
坚持每日吃500g或以上的蔬菜（约2个7寸盘子平盘的量）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
24.
血糖控制较理想时，每日吃不超过200g的水果（约1个中等苹果体积的量）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
25.
进食高含膳食纤维食物（如魔芋、芹菜等）30-40g（约2个核桃的体积）
从不
总是
1
2
3
4
5
*
26.
主食多粗细搭配，如米饭中加些荞麦、绿豆、玉米粒等
从不
总是
1
2
3
4
5
*
27.
多选用当季新鲜的叶、茎类蔬菜
从不
总是
1
2
3
4
5
五、烹饪及进餐习惯
*
28.
每日按时进食3餐
从不
总是
1
2
3
4
5
*
29.
工作繁忙，也坚持规律用餐
从不
总是
1
2
3
4
5
*
30.
用煮、拌、蒸、卤、汆等方法做饭
从不
总是
1
2
3
4
5
*
31.
进餐时细嚼慢咽，拉长时间
从不
总是
1
2
3
4
5
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