亚健康调查问卷（完整版）

*
A1.姓名
*
A2.民族
*
A3.年龄（周岁）
*
A4. 最高学历
1 小学及以下
2 初中
3 高中、中专、技校
4 大学专科
5 大学本科
6 硕士
7 博士
8 博士后
*
A5. 职业
1 行政管理人员
2 工勤人员
3 临床医生
4 临床护士
5 医技人员
6 科研人员
7 离退休
*
A6. 您参加体育锻炼吗？
是
否
*
A7. 您现在吸烟吗？
1 是
2 否
3 已经戒烟
*
A8. 您现在喝酒吗？
1 是
2 否
3 已经戒酒
*
A9. 您患有以下慢性疾病吗？（可多选，请打“√”）【多选题】
1 高血压
2 糖尿病
3 冠心病
4 代谢综合征
5 慢性肾病
6 慢性肝病
7 血液病
8 结核病
9 呼吸系统疾病（支气管炎、哮喘等）
10 消化道疾病（胃炎、溃疡等）
11 内分泌系统疾病（甲亢等）
12 脑血管病
13 肿瘤
14 其他
*
A11. 您工作需要值夜班吗？
1 是
2 否
*
A10. 您现在服用任何药物吗？
1 是
2 否
*
A12. 您每周的工作时间？
1 每周＜30小时
2 每周30-40小时
3 每周＞40小时

第二部分

请您就最近三个月的情况，回答下列问题：（每行单选，请打“√”）

*
B1. 您觉得疲劳吗（在运动量没有明显增加的情况下）？
0 完全没有
1 很少有
2 有
3 多数有
4 几乎总是
*

B2. 您的疲劳在休息后能缓解吗？

0 完全缓解
1 明显缓解
2 有所缓解
3 略有缓解
4 几乎不能缓解
*
B3. 在工作时您有困倦或倦怠的现象吗？
0 完全没有
1 很少有
2 有
3 多数有
4 几乎总是
*

B4-B24.在过去的三个月内，这些症状在您身上发生的频率是怎样的？

是大部分时候有、有时候有、很少或是从来没有？（单选，请打“√”）

完全没有很少有有多数有几乎总是
B4 感觉头痛
B4 感觉头痛
B5 感觉头晕
B5 感觉头晕
B6 眼睛酸胀
B6 眼睛酸胀
B7 咽喉疼痛
B7 咽喉疼痛
B8 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
B8 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
B9 肩、颈或腰部酸痛
B9 肩、颈或腰部酸痛
B10 走路时感到双腿沉重
B10 走路时感到双腿沉重
B11 静息时感到气短
B11 静息时感到气短
B12 胸闷
B12 胸闷
B13 心悸
B13 心悸
完全没有很少有有多数有几乎总是
B14 食欲减退
B14 食欲减退
B15. 胃部不适
B15. 胃部不适
B16. 消化不良
B16. 消化不良
B17. 低热或怕冷
B17. 低热或怕冷
B18 入睡有困难
B18 入睡有困难
B19 多梦或易惊醒的情形
B19 多梦或易惊醒的情形
B20 记忆力减退
B20 记忆力减退
B21 反应能力下降
B21 反应能力下降
B22 注意力不集中
B22 注意力不集中
B23 没有原因的心烦意乱
B23 没有原因的心烦意乱
B24 紧张、焦虑现象
B24 紧张、焦虑现象
*

B25. 在最近一年中，您是否患过感冒？（单选，请打“√”）

0 完全没有
1 很少有
2 有
3 多数有
4 几乎总是
问卷星提供技术支持
举报