老年糖尿病患者调查问卷

       老年糖尿病患者调查问卷说明：本问卷用于研究老年糖尿病患者可行能力生活质量的现状及影响因素，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合!
一、基本人口学特征
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
*
3.
婚姻状况
已婚/同居
离异/丧偶
未婚
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
退休前执业类型（单选，其他请注明）
机关/事业单位
企业职工
农民/自由职业
其他
*
6.
家庭月人均收入（元）
＜2000
2000~3999
4000~5999
≥6000
*
7.
居住状况
独居
与配偶同住
与子女/亲戚同住
养老机构
*
8.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
二、疾病与健康相关特征
*
9.
糖尿病类型（其他请注明）
1型
2型
其他
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10.
糖尿病病程（年）
*
11.
糖尿病并发症情况（无并发症请仅选“无”）【多选题】
无
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病足
神经病变
心血管疾病
脑血管疾病
其他
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12.
最近一次空腹血糖（mmol/L）
*
13.
最近一次糖化血红蛋白（HbA1c,%）
*
14.
目前治疗方案【多选题】
饮食运动
口服降糖药
胰岛素
胰岛素+口服药
其他
*
15.
合并其他慢性病数量（种）
0种
1种
≥2种（如高血压、冠心病、脑卒中、慢阻肺等）
三、社会支持与生活能力
*
16.
主要照护者
配偶
子女
保姆/护工
无固定照护者
*
17.
社会支持程度
完全没有
较少
一般
较多
很多
*
18.
日常生活能力
完全自理
部分依赖
完全依赖
四、健康行为与心理状态
*
19.
吸烟史（现在吸烟请填写每日吸烟量）
从不吸烟
已戒烟
现在吸烟（____支/天）
*
20.
饮酒史（现在饮酒请填写每周饮酒次数）
从不饮酒
已戒酒
现在饮酒（____次/周）
*
21.
规律运动情况
每周≥3次，每次≥30分钟
偶尔运动
几乎不运动
*
22.
近1周情绪情况
对生活满意
活动减少
觉得生活空虚
常感无聊
觉得未来有希望
五、ICECAP-O原量表
（一）依恋维度
*
23.
与家人或朋友保持亲密的关系，获得他们的关爱与支持
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
24.
与他人交流、分享自己的想法和感受，不感到孤独
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
25.
拥有可以信赖的人，在需要时能获得帮助
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
（二）安全维度
*
26.
不必过分担心自己的健康状况和未来的生活
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
27.
居住环境安全，不用担心意外发生（如摔倒、磕碰等，适配老年糖尿病患者行动特点）
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
28.
经济状况稳定，能够满足自己的基本生活及糖尿病诊疗需求
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
（三）角色维度
*
29.
做一些让自己觉得有价值、有意义的事
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
30.
感受到自己被家人、朋友需要，有归属感
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
（四）愉悦维度
*
31.
能够参与自己喜欢的活动，获得快乐和满足感(结合糖尿病饮食、运动限制适配)
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
32.
对自己当前的生活状态感到满意，能感受到生活的乐趣(包容糖尿病带来的生活变
化)
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
（五）控制维度
*
33.
能够自主决定自己的生活安排(如饮食、作息、出行、糖尿病用药等)
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
*
34.
在生活中拥有足够的自由，不被过度限制(适配老年糖尿病患者照护场景)
1=完全不能
2=能一点
3=能很多
4=完全能
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