洁颜蜜（SOCT260730-01）消费者报名

测试项目:洁颜蜜消费者使用测试
测试时间:2026年7月30日-2026年8月27日（共28天）
测试补贴:产品补贴
测试流程:
（1）2026.07.30 D0 发放测试产品（5-10分钟）
（2）2026.08.06 D7 填写电子版问卷
（3）2026.08.27 D28 填写电子版问卷，归还产品
（4）连续使用产品28天（每天5分钟）
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1. 您的姓名:  
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2. 您的性别: 
男
女
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3. 您的出生年月日（填写格式如:20230501）  
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4. 请输入您的手机号码:  
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5. 您是否有以下情况?  

a.近一周使用抗组胺药或近一个月内使用免疫抑制剂者；

b.近两个月内受试部位应用任何抗炎药物者；

c.受试者患有炎症性皮肤病临床未愈者；

d.胰岛素依赖性糖尿病患者；

e.正在接受治疗的哮喘或其他慢性呼吸系统疾病患者；

f.在近6个月内接受抗癌化疗者；

g.免疫缺陷或自身免疫性疾病患者；

h.哺乳期或妊娠妇女或备孕期妇女；

i. 双侧乳房切除及双侧腋下淋巴结切除者；

j.在皮肤待试部位由于瘢痕、色素、萎缩、鲜红斑痣或其他瑕疵而影响试验结果的判定者；

k.参加其他的临床试验者；

l.体质高度敏感者；

m. 非志愿参加者或不能按试验要求完成规定内容者。
无
有
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6. 您的皮肤类型是? 
干性（全脸皮肤干燥，容易起屑脱皮）
中性（全脸皮肤出油量一般，不干燥）
油性（全脸皮肤出油量较多）
混合型（额头鼻子出油较多，两边脸颊干燥）
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7. 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，少于每年3次
经常会，每年3-6次
常频繁，大于每年6次
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8. 环境温度变化或空调房时或刮风时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
9. 在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
10. 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
11. 运动、情绪激动、紧张时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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12. 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
*
13. 对着镜子仔细看，面部: 
没有红血丝
有轻微红血丝，少于面颊1/4
有较多红血丝，约占面颊1/4-1/2
有大量红血丝，大于面颊的2/1
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14. 您曾因为使用某种化妆品（如洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状吗? 
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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17. 佩戴金属首饰（如项链、耳环戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状? 
从不
偶尔
经常会
每次都会
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18. 有无过敏性疾病史（如哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）? 
无
有
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19. 父母或兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）? 
无
有
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20. 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病? 
无
有
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21. 您在测试期间能否遵守以下要求:  

a. 试验期间，不改变原有的护肤品及使用习惯，但禁止使用任何含测试同等功效的化妆品、药物和保健品，也禁止通过其他美容治疗等影响测试结果;

b. 以室内活动为主，避免长期暴露在室外光照下;

c. 配合试验要求，且测试期间保持生活的规律性;

d. 测试期间，不得参加与本试验同等使用部位的其他测试及其他药物类临床试验；

e. 项目知情，愿意遵守并配合测试，同意且接受检测负责人对皮肤的不定期询问或其他检查。
能
否
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22.请选择此次测试补贴类型（完成测试即可获取）
A、暨南生物水感防晒特护套装（总零售价557元）
B、卡佩奇氨基酸表活洁面乳+SYDRAW 赛妆智研玻色因多肽冻干粉（总零售价497元）
C、 SYDRAW赛妆智研紧致焕肤润体乳+SYDRAW赛妆智研蓝铜胜肽祛痘冻干粉（总零售价497元）
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23.测试产品是否需要邮寄
是（请填写邮寄详细地址）
否（选择a、公司总部领取；b、工厂领取）
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