饮食习惯对心血管疾病的影响
问卷说明
尊敬的受访者，您好！本问卷旨在了解饮食习惯对心脑血管疾病的影响的关系。您的参与对我们的研究非常重要，所有数据仅用于学术研究，完全保密。请您根据自己的真实情况填写问卷，谢谢您的支持与配合！
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饮食习惯对心血管疾病的影响
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一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您是否被诊断为以下任何健康问题?（可多选）
【多选题】
高血压
高血糖
高血脂
心脏病
糖尿病
中风或其他脑血管疾病
其他_
没有健康问题
*
5.
您的血压状况是?
收缩压＞139mmHg，舒张压＞89mmHg
收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg
收缩压：＜90mmHg，舒张压＜60mmHg
从未测量过
*
6.
您的空腹血糖水平如何?
3.9～6.1mmol/L
6.1～7.0mmol/L
≥7.0mmol/L
不确定
*
7.
您是否有心血管疾病的家族史?
是
否
*
8.
您是否曾经因心脑血管健康问题服用药物?
是
否
您是否曾经因心脑血管健康问题服用药物?
*
9.
您通常的主食是什么?
米饭
面条
馒头
粥
其他（请注明）:
*
*
10.
您每天食用蔬菜的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
11.
您每天食用水果的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
12.
您通常食用哪些类型的油脂?（可多选）
【多选题】
食用油（如花生油、菜籽油）
动物脂肪（如猪油、牛油）
橄榄油
其他（请注明）:
*
*
13.
您每天食用油腻食物（如油炸食品、肥肉等）的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
14.
您每周食用红肉（猪肉、牛肉、羊肉等）的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
15.
您每周食用鱼类或海鲜的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
16.
您每天的盐的摄入量大致是多少?
少于5克
5-10克
10克以上
不确定
*
17.
您通常吃高盐食物（如腌制食品、火锅等）的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
*
18.
您在饮食中是否使用过多调味品（如酱油、味精、辣椒等）?
是
否
三、生活方式
*
19.
您每周进行体育锻炼的频率是?
每天
每周几次
偶尔
从不锻炼
*
20.
您通常的锻炼方式是什么?（可多选）
【多选题】
散步或快走
跑步
游泳
打太极或瑜伽
其他
*
21.
您每天的睡眠时长是多少?
少于5小时
5-6小时
7-8小时
8小时以上
*
22.
您是否吸烟?
是，吸烟频率:每天
是，吸烟频率:每周
否，从不吸烟
*
23.
您是否饮酒?
是，饮酒频率:每天
是，饮酒频率:每周
否，从不饮酒
四、饮食认知与健康观念
*
24.
您是否认为饮食习惯与心脑血管健康之间有关系?
是
否
*
25.
您是否了解低盐、低脂肪饮食对预防心脑血管疾病的益处?
是
否
*
26.
您是否曾接受过专业人士（如营师、医生等）关于饮食健康的建议？
是
否
*
27.
您有意识去改善饮食习惯吗?
是，长期保持健康饮食
偶尔改善饮食习惯
从来没有
五、饮食认知与行为模块
结合临床常用量表设计评估饮食行为对心血管健康的潜在影响，出处如下标注。
*
28.
您了解地中海饮食、DASH饮食等对心血管有益的饮食模式吗？
完全不了解
不太了解
了解一些
非常了解
*
29.
您是否会因心血管健康问题主动调整饮食？
从不
偶尔
经常
一直如此
六、（一）心血管健康关联饮食评估量表（量化积分）符合计1分，不符合计0分，总分越高心血管饮食适配性越强。
*
30.
优先选择橄榄油等植物油。
不符合
符合
*
31.
每周至少两次摄入坚果。
不符合
符合
*
32.
较少饮用含糖饮料。
不符合
符合
*
33.
每周至少一次摄入豆类及豆制品。
不符合
符合
（二）心脏健康饮食量表
采用1 - 4分计分（1=完全不符合，4=完全符合），分数越高饮食越适配心脏健康。
*
34.
每日控制烹饪用油量。
完全不符合
完全符合
*
35.
规律摄入酒量蔬果以补充维生素。
完全不符合
完全符合
*
36.
控制高盐食物摄入。
完全不符合
完全符合
*
37.
定期摄入一类补充不饱和脂肪酸。
不符合
完全符合
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