颈动脉易损斑块患者问卷调查表

第一部分：个人信息
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1.姓名:
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2.性别:
男
女
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3.年龄:
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4.民族:
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5.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.月收入:
2000元以下
2000-4000元
4000-7000元
7000-12000元
12000元以上
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7.身高: m
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8.体重: kg
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9.BMI: kg/m2
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10.就诊日期:       年      月      日
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11.病历号:
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12.节气时令（按B超报告诊断时间计算）：      年      月      日 
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13.出生地:
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14.居住地:
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15.本地居住时长（年）:
<1年
1年—5年
>5年
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16.调查人员签名
第二部分：颈动脉超声描述
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1.颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）:        mm
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2.斑块界定:
符合（凸入动脉管腔的局部结构变化，且＞周围CIMT至少0.5 mm或50 %，或CIMT＞1.5 mm）
不符合
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3.斑块性质:
稳定斑块（混合或强回声斑块）
易损斑块（无或低回声斑块、斑块内出血、斑块新生血管、脂质坏死核心、薄纤维帽、斑块内活动性炎症）
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4.斑块形态:
规则（0分）
不规则（1分）
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5.斑块数目:
单发
多发
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6.斑块回声:
均质高回声（0分）
高回声为主（1分）
低回声为主（2分）
均质低回声（3分）
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7.斑块大小
上下径（mm）：
上下径（mm）：
左右径（mm）：
左右径（mm）：
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8.斑块位置:
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9.斑块最大厚度（mm）:
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10.血管狭窄程度:
轻度（＜50%）（0分）
中度（50%~69%）（1分）
重度（70%~89%）（2分）
极重度（90%~99%）（3分）
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11.斑块内出血:
有
无
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12.溃疡:
有（1分）
无（0分）
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13.纤维帽:
光滑且完整（0分）
不光滑且不完整（1分）
无
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14.斑块新生血管:
有
无
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15.斑块内活动出血:
有
无
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16.斑块内活动炎症（根据斑块内活动性出血评估）:
有
无
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超声医生签名：
第三部分：颈动脉斑块评分
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1.Crouse积分（每条血管各个斑块最大厚度之和作为该血管的斑块积分，双侧颈动脉积分之和作为每个患者的斑块积分）:
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2.斑块易损性评分（≥4分为易损斑块）：根据斑块形态、回声、纤维帽、溃疡、血管狭窄程度进行评分
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3.斑块-RADS评分:
1:正常血管壁
2:最大壁厚度（MWT）<3mm
3a:富含脂质的坏死核心伴完整的厚纤维帽（MWT≥3mm）
3b:富含脂质的坏死核心伴薄纤维帽（MWT≥3mm）
3c:溃疡斑块愈合
4a:斑块内出血
4b:纤维帽破裂
4c:管腔内血栓
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超声医生签名：
第四部分：诊断资料
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1.中医诊断
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2.中医证型（主症最少需满足１个，次症最少需满足２个才能确诊相应证型）
痰瘀互结证（主症:形体肥胖、面色晦暗、局部刺痛;次症:肢体麻木、胸闷多痰、心悸;舌脉象:舌紫暗或有斑点、苔腻、脉弦涩）
痰热互结证（主症:形体肥胖、面色晦暗、胸闷胀痛;次症:头晕身困、口干口臭、肢体麻木、夜寐鼾声、大便干结或黏滞、小便黄浊;舌脉象:舌苔黄腻、脉滑数）
气阴两虚证（主症:神疲乏力、胸痛隐隐、形体消瘦、面色少华;次症:头晕目眩、口干少饮、肢体麻木、大便干结;舌脉象:舌红少苔、脉细弱）
气滞血瘀证（主症:局部胀闷或刺痛拒按、情志抑郁;次症:面色紫暗、肿块坚硬、局部青紫肿胀、皮肤青筋暴露;舌脉象:舌质紫暗或见瘀斑、脉涩）
其他证型
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3.西医诊断
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评价人员签名：
第五部分：既往史
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1.糖尿病:
有
无
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2.高血压:
有
无
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3.高脂血症:
有
无
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4.冠状动脉粥样硬化性心脏病:
有
无
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5.脑卒中:
有
无
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调查人员签名：
第六部分：个人史与生活习惯
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1.吸烟史:
有
无
*
2.饮酒史:
有
无
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3.饮食习惯:三餐是否规律
是
否
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烹饪方式:
蒸煮
烧烤
煎炸
生食
预制
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饮食主体:
主食（米饭、面条）
蛋白质:（肉类、鱼类、豆制品）
蔬果（蔬菜、水果）
乳制品（牛奶、酸奶）
饮品（水、茶、咖啡、饮料）
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4.运动习惯:频率:
<1次/周
1-3次/周
≥4次/周
*
每次运动时长:
<30分钟/次
30-60分钟/次
>60分钟/次
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运动类型
散步
游泳
骑行
球类
其他
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调查人员签名：
第七部分：临床指标
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1.血脂指标
胆固醇
胆固醇
甘油三酯
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
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2.血糖指标
空腹血糖
空腹血糖
餐后两小时血糖
餐后两小时血糖
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白
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3.炎症反应相关指标

C反应蛋白
C反应蛋白
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4.肝功
谷丙转氨酶（ALT）
谷丙转氨酶（ALT）
谷草转氨酶（AST）
谷草转氨酶（AST）
总胆红素
总胆红素
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5.肾功
估算肾小球滤过率
估算肾小球滤过率
血肌酐
血肌酐
血尿素氮
血尿素氮
血尿酸
血尿酸
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6.25-羟维生素D
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7.同型半胱氨酸
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8.心电图
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调查人员签名：
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