抗凝药物自我管理查检表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的住院号：
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5.
请输入您的职业：
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6.
请输入您的文化程度：
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7.
您的主管医生：
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8.
您的责任护士？
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9.
请选择填表日期：
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10.
您知道哪些抗凝药物？【多选题】
华法林
利伐沙班
达比加群
阿哌沙班
肝素
那屈肝素钙注射液c依诺肝素钠注射液
贝米肝素钙注射液注射用尿激酶达肝素钠注射液
其他：
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11.
您住院期间是否使用抗凝药？5分
是
否
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12.
您知道您所使用的抗凝药名字吗？5分
知道
不知道
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13.
您知道为什么要用抗凝药？5分
知道
不知道
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14.
你知道您所使用的抗凝药物的作用是什么？5分
知道
不知道
*
15.
您知道你的抗凝药的使用途经吗？5分
知道
不知道
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16.
您知道自身抗凝药物的使用时间？5分
知道
不知道
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17.
您是否能每天按时、固定时间用抗凝药？5分
是
否
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18.
您是否会自行停药或自行更改剂量？5分
是
否
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19.
您如果漏服了抗凝药，你是否知道怎么处理？5分
知道
不知道
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20.
过去一周您是否有漏服、减量或者停药的情况？5分
无
有
原因：____________
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21.
您是否了解INR检验指标意义吗？5分
是
否
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22.
服用抗凝药物期间是否知晓定时复查凝血四项？5分
是
否
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23.
出院后，长期服用抗凝药物，是否按医嘱定期复查凝血四项？5分
是
否
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24.
您是否知道自己目标凝血四项范围？5分
是
否
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25.
使用抗凝药物期间，您是否能了解有哪些出血倾向？5分
是
否
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26.
使用抗凝药药期间出现过以下哪些症状，需及时就医？（一个项目1分，全部5分）【多选题】
不明原因的牙龈出血或鼻出血
大便发黑或血尿
皮肤出现大面积淤斑
突发头痛、呕吐（警惕脑出血）
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27.
您是否了解使用抗凝药期间，如何正确饮食，如不突然大量吃菠菜、动物肝脏等？5分
了解
不了解
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28.
您知道使用抗凝药物期间的注意事项有哪些？5分
知道
不知道
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29.
手术、拔牙前是否告知医生正在抗凝？5分
是
否
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30.
您是否会记录服药、INR、出血情况？5分
记录
从不记
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31.
您在住院期间使用抗凝药，护士是否告知过注意事项？（不算分）
是
否
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32.
护士是否告知您出院后在家，家里使用抗凝药出现出血症状怎么办？（不算分）
是
否
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33.
您希望通过哪种方式获取抗凝用药知识？（不算分）【多选题】
纸质/电子手册
医护人员一对一讲解
分步骤操作视频/动画
病友交流群
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34.
您对科室目前的抗凝宣教工作有何建议？（不算分）
问卷星提供技术支持
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