慢性病及其危险因素监测调查问卷

您好！我们正在进行慢性病及其危险因素监测调查，旨在了解居民健康状况和相关危险因素。本问卷不记名，所有信息仅用于研究，感谢您的参与！
*
1.
调查对象姓名
*
2.
联系电话
*
3.
区县名称
*
4.
乡镇(街道)名称
*
5.
村(居委会)名称
*
6.
是否置换
未置换
置换后调查户
被置换调查户
*
7.
调查员签名
*
8.
调查日期(年/月/日)
*
9.
调查开始时间(时/分)
格式HH:MM
*
10.
性别
男
女
*
11.
您的身份证号码
*
12.
您的民族
汉族
壮族
满族
回族
苗族
维吾尔族
彝族
土家族
蒙古族
朝鲜族
藏族
其他民族
*
13.
您的文化程度
未接受正规学校教育
小学未毕业
小学毕业
初中毕业
高中/中专/技校
大专毕业
本科毕业
研究生及以上
*
14.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
同居
丧偶
离婚
分居
*
15.
您的职业
农林牧渔水利业生产人员
生产运输设备操作人员及有关人员
商业服务业人员
国家机关企事业单位负责人
办事人员和有关人员
专业技术人员
军人
其他劳动者
在校学生
未就业
家务
离退休人员
*
16.
您目前是否参加了医疗保险？
是
否
18.
过去一年，您家的总收入是多少？元/月 或 元/年（只录一项）*
如拒绝回答填8，不知道填9
19.
过去一年，您家的总支出是多少？元/月 或 元/年（只录一项）*
如拒绝回答填8，不知道填9
20.
过去一年，您家的总支出中用于食品的支出是多少？元/月 或 元/年（只录一项）*
如拒绝回答填8，不知道填9
*
21.
过去一年，您家人口数？
___人
*
22.
您家现在做饭用的最主要燃料是？
柴草/炭/木头/动物粪便
煤
煤气/液化气/天然气/沼气
太阳能/电
其他
*
23.
过去30天里，您家通常有几个人在家吃早餐？_人
*
24.
过去30天里，您家通常有几个人在家吃午餐？_人
*
25.
过去30天里，您家通常有几个人在家吃晚餐？_人
*
26.
您家里是否收到过控盐勺？
是
否
不清楚
*
28.
您家里是否收到过控油壶？
是
否
不清楚
*
30.
您家里是否收到过腰围尺？
是
否
不清楚
*
32.
过去一个月，您家以下食物的全家食用量（克/月）：
植物油
植物油
动物油
动物油
碘盐
碘盐
非碘盐
非碘盐
低钠盐
低钠盐
酱油
酱油
糖
糖
酱类
酱类
鸡精/味精/鸡粉等
鸡精/味精/鸡粉等
*
33.
您现在吸烟吗？
每天吸
不是每天吸
以前吸现在不吸
从不吸
*
46.
您听说过电子烟吗？
是
否
*
48.
通常情况下，您每周接触二手烟的天数？
每天
平均每周4-6天
平均每周1-3天
没有
不知道/记不清
*
49.
一般多久会有人在您家里吸烟？
每天有
每周有
每月有
不是每个月都有
从没有
不知道/记不清
*
50.
过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？
没有工作/场所在室外
是
否
不知道/记不清
*
51.
过去30天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
没有去过室内公共场所
是
否
不知道/记不清
*
52.
吸烟会造成以下疾病吗？
会不会不知道/不确定
中风(脑卒中)
中风(脑卒中)
心脏病发作
心脏病发作
肺癌
肺癌
*
53.
吸入二手烟会引起以下疾病吗？
会不会不知道/不确定
成人心脏疾病
成人心脏疾病
儿童肺部疾病
儿童肺部疾病
成人肺癌
成人肺癌
*
54.
是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？
同意
不同意
不知道
*
55.
是否知晓《重庆市公共场所控制吸烟条例》？
知晓
不知晓
*
56.
以下场所是否可以吸烟？
是否不知道/不确定
室内工作场所
室内工作场所
餐饮服务场所
餐饮服务场所
住宿休息服务场所
住宿休息服务场所
公众娱乐场所
公众娱乐场所
*
57.
您是否采取减盐措施？
是
否
*
59.
过去12个月里，您喝过酒吗？
喝过，在30天内
喝过，在30天以前
没喝过
*
62.
过去12个月，您食用以下食物的频率？
每天每周5-6天每周3-4天每周1-2天每月1-3天几乎不吃
粮谷类
粮谷类
新鲜蔬菜
新鲜蔬菜
新鲜水果
新鲜水果
畜肉
畜肉
碳酸饮料
碳酸饮料
果汁饮料
果汁饮料
高度白酒(≥42度)
高度白酒(≥42度)
低度白酒(<42度)
低度白酒(<42度)
啤酒(4度)
啤酒(4度)
黄酒(18度)
黄酒(18度)
米酒(18度)
米酒(18度)
葡萄酒(14度)
葡萄酒(14度)
*
63.
请填写以下食物平均每次食用量（克或毫升）：
粮谷类(克)
粮谷类(克)
新鲜蔬菜(克)
新鲜蔬菜(克)
新鲜水果(克)
新鲜水果(克)
畜肉(克)
畜肉(克)
碳酸饮料(毫升)
碳酸饮料(毫升)
果汁饮料(毫升)
果汁饮料(毫升)
高度白酒(克)
高度白酒(克)
低度白酒(克)
低度白酒(克)
啤酒(毫升)
啤酒(毫升)
黄酒(克)
黄酒(克)
米酒(克)
米酒(克)
葡萄酒(克)
葡萄酒(克)
*
64.
过去一个月中，您大概多少时间吃一次辣食？
从未/几乎未吃
吃过几次但不到每周一次
每周1-2天
每周3-5天
每天/几乎每天
*
68.
过去一个月中，您大概多少时间吃一次麻食(含花椒)？
从未/几乎未吃
吃过几次但不到每周一次
每周1-2天
每周3-5天
每天/几乎每天
*
72.
工作/农活/家务中是否有高强度活动且持续10分钟以上？
有
没有
*
77.
工作/农活/家务中是否有中等强度活动且持续10分钟以上？
有
没有
*
81.
是否步行/骑自行车进行交通出行且持续10分钟以上？
是
否
84.
家务活动中，一天内累计多长时间进行中等强度活动？小时分钟。*
*
85.
您是否有高强度锻炼/娱乐活动（呼吸心跳显著增加）？
有
没有
*
88.
您是否有中等强度锻炼/娱乐活动（呼吸心跳轻度增加）？
有
没有
*
91.
请填写通常一天内以下活动的累计时间：
总静态行为（小时）：
总静态行为（小时）：
总静态行为（分钟）：
总静态行为（分钟）：
业余时间看电视（小时）：
业余时间看电视（小时）：
业余时间看电视（分钟）：
业余时间看电视（分钟）：
业余时间使用电脑（小时）：
业余时间使用电脑（小时）：
业余时间使用电脑（分钟）：
业余时间使用电脑（分钟）：
业余时间使用手机（小时）：
业余时间使用手机（小时）：
业余时间使用手机（分钟）：
业余时间使用手机（分钟）：
业余时间阅读（小时）：
业余时间阅读（小时）：
业余时间阅读（分钟）：
业余时间阅读（分钟）：
通常一天内睡觉（小时）：
通常一天内睡觉（小时）：
通常一天内睡觉（分钟）：
通常一天内睡觉（分钟）：
*
92.
过去一个月，您是否出现以下睡眠问题？
是否
打鼾或窒息、憋气
打鼾或窒息、憋气
入睡困难（入睡时间30分钟以上）
入睡困难（入睡时间30分钟以上）
中间觉醒两次以上（含两次）
中间觉醒两次以上（含两次）
至少有1天服用安眠药帮助睡眠
至少有1天服用安眠药帮助睡眠
早醒并难以重新入睡
早醒并难以重新入睡
*
93.
您认为自己现在的体重状况是？
偏瘦
正常
超重
肥胖
*
94.
过去12个月，您是否采取过措施控制体重？
减轻体重
保持体重
增加体重
未采取任何措施
96.
您的出生体重是多少斤？
如不知道请留空。
97.
如果您不知道具体出生体重，请选择出生体重范围：
不足5斤
5-7.9斤
8斤及以上
不知道
*
98.
您最近一次测量血压距现在的时间是？
从未测过
每天测
7天内
1个月内
3个月内
3个月以前
记不清
*
99.
您是否被医疗机构诊断过高血压？
有
没有
*
107.
您最近一次测量血糖距现在的时间是？
6个月内
12个月内
2年内
2年以前
从来没测过
记不清
*
108.
您是否被诊断患有糖尿病（不含妊娠期糖尿病）？
有
没有
*
115.
您最近一次测量血脂距现在的时间是？
6个月内
12个月内
2年内
2年以前
从来没测过血脂
记不清
*
116.
您是否被诊断为血脂异常或高血脂？
有
没有
*
120.
您是否患过心肌梗死？
是
否
*
122.
您是否被诊断过以下心脑血管疾病？
是否
房颤
房颤
心脏搭桥手术
心脏搭桥手术
心脏支架手术
心脏支架手术
心绞痛
心绞痛
缺血性脑卒中（脑血栓/脑梗死/脑栓塞等）
缺血性脑卒中（脑血栓/脑梗死/脑栓塞等）
出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血等）
出血性脑卒中（脑出血/蛛网膜下腔出血等）
*
123.
目前您是否常规服用以下药物？
是否
阿司匹林（预防/治疗心脏病）
阿司匹林（预防/治疗心脏病）
他汀类降血脂药
他汀类降血脂药
*
124.
您是否被医生诊断患有以下慢性病？
是否
慢性阻塞性肺部疾病（慢支/肺气肿）
慢性阻塞性肺部疾病（慢支/肺气肿）
哮喘
哮喘
骨关节疾病（关节炎/骨折等）
骨关节疾病（关节炎/骨折等）
颈腰部疾病（颈椎病/腰肌劳损/椎间盘突出等）
颈腰部疾病（颈椎病/腰肌劳损/椎间盘突出等）
慢性消化系统疾病（胃炎/胃溃疡/肝硬化等）
慢性消化系统疾病（胃炎/胃溃疡/肝硬化等）
慢性泌尿系统疾病（结石/前列腺炎/慢性肾炎等）
慢性泌尿系统疾病（结石/前列腺炎/慢性肾炎等）
骨质疏松
骨质疏松
帕金森
帕金森
老年痴呆
老年痴呆
失能
失能
焦虑障碍
焦虑障碍
抑郁症
抑郁症
*
125.
您是否被诊断为恶性肿瘤？
未被诊断过
肺癌
胃癌
食管癌
肝癌
结直肠癌
乳腺癌
宫颈癌
其他
*
126.
您的家族中，以下疾病在哪些亲属中发生过？【多选题】
祖父/外祖父祖母/外祖母父亲母亲兄弟/姐妹无不知道
高血压
高血压
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
糖尿病
糖尿病
恶性肿瘤
恶性肿瘤
*
127.
心脑血管病等慢性病严重危害健康，对吗？
对
错
不知道
*
128.
下列哪些生活方式可有效预防慢性病？【多选题】
合理膳食
适量运动
戒烟限酒
心理平衡
*
129.
吸烟可能增加哪些慢性病患病风险？【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
*
130.
合理膳食的要点有哪些？【多选题】
食物多样
多吃蔬菜水果
少盐少油
控糖限酒
吃动平衡
*
131.
健康成年人每日食盐推荐摄入量是多少？
不超过5克
不超过10克
不超过15克
不知道
*
132.
健康成年人每日食用油推荐摄入量是多少？
25-30克
50-60克
80-100克
不知道
*
133.
关于口腔健康行为的正确说法有哪些？【多选题】
每天刷牙两次
使用含氟牙膏
定期口腔检查
饭后漱口
*
134.
哪些因素可能增加患骨质疏松风险？【多选题】
低钙饮食
缺乏运动
吸烟
过量饮酒
绝经后女性
*
135.
哪个指标不能评价成年人是否肥胖？
体重
BMI
腰围
体脂率
*
136.
18岁及以上成年人高血压诊断标准是什么？
收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥80mmHg
收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg
不知道
*
137.
哪些人容易患高血压？【多选题】
高盐饮食者
肥胖者
长期精神紧张者
有高血压家族史者
过量饮酒者
*
138.
控制高血压哪个措施不正确？
血压正常后自行停药
按医嘱服药
减少盐摄入
定期监测血压
*
139.
哪些人容易患糖尿病？【多选题】
肥胖者
有糖尿病家族史者
缺乏运动者
高糖高脂饮食者
*
140.
哪些表现可能发生脑卒中？【多选题】
突然口角歪斜
突然一侧肢体无力
突然言语不清
突然剧烈头痛
*
141.
哪些措施利于糖尿病患者控制血糖？【多选题】
控制饮食
增加运动
按医嘱用药
监测血糖
*
142.
糖尿病患者常见并发症有哪些？【多选题】
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病足
心脑血管疾病
*
143.
紧急处理急性心梗哪个措施不正确？
立即自行驾车去医院
立即拨打120
让患者安静休息
舌下含服硝酸甘油（如无禁忌）
*
144.
哪些因素可能增加癌症发生危险？【多选题】
吸烟
过量饮酒
不健康饮食
缺乏运动
职业致癌物暴露
*
145.
预防慢性呼吸系统疾病的主要措施有哪些？【多选题】
戒烟
避免空气污染
预防呼吸道感染
加强职业防护
*
146.
关于预防控制哮喘哪项是错误的？
哮喘症状缓解后即可自行停药
避免接触过敏原
规范使用控制药物
定期随访
*
147.
请判断以下关于癌症的说法是否正确：
正确错误不知道
癌症的发生通常需要十几到几十年的时间
癌症的发生通常需要十几到几十年的时间
部分地区癌症发病和死亡情况已改善
部分地区癌症发病和死亡情况已改善
癌症治疗还包括放疗/化疗/靶向/免疫/内分泌/中西医等
癌症治疗还包括放疗/化疗/靶向/免疫/内分泌/中西医等
癌症康复只需调整免疫力、心态作用不大
癌症康复只需调整免疫力、心态作用不大
接种疫苗（如HPV疫苗）可预防某些癌症
接种疫苗（如HPV疫苗）可预防某些癌症
癌症种类和分期对治疗方案影响不大
癌症种类和分期对治疗方案影响不大
有些癌症（如乳腺癌/肠癌）具有一定遗传性
有些癌症（如乳腺癌/肠癌）具有一定遗传性
防癌体检可早期发现大部分常见癌症
防癌体检可早期发现大部分常见癌症
经常性干咳、痰中带血可能提示肺癌
经常性干咳、痰中带血可能提示肺癌
黑痣短期变色变大可先自行切痣或观察
黑痣短期变色变大可先自行切痣或观察
癌症可通过民间偏方/保健品/广告方案治愈
癌症可通过民间偏方/保健品/广告方案治愈
癌症不是绝症，可与癌症和平共存
癌症不是绝症，可与癌症和平共存
*
148.
关于癌症与生活方式的关系，正确的说法是？
吸烟、饮酒、不健康饮食等可增加癌症风险
癌症与生活方式无关
只有遗传决定
不知道
*
149.
关于肿瘤的说法，正确的是？
肿瘤有良性和恶性之分
所有肿瘤都是癌症
肿瘤都不会转移
不知道
*
150.
关于癌症预防的说法，正确的是？
采取健康生活方式可降低部分癌症风险
癌症无法预防
只有遗传决定
不知道
*
151.
关于癌症发生的说法，正确的是？
癌症是多种因素长期共同作用的结果
癌症由单一原因引起
癌症会传染
不知道
*
152.
关于癌症是否会传染的说法，正确的是？
癌症本身不会传染
癌症会通过空气传染
癌症会通过接触传染
不知道
*
153.
关于防癌体检的说法，正确的是？
防癌体检有助于早期发现癌症
防癌体检可以完全避免癌症
防癌体检没有必要
不知道
*
154.
关于防癌体检频率的做法，正确的是？
根据年龄、性别和风险因素定期筛查
每年必须做所有癌症筛查
一辈子做一次即可
不知道
*
155.
关于癌症确诊方式的说法，正确的是？
病理学检查是确诊癌症的金标准
仅凭症状即可确诊
仅凭B超即可确诊
不知道
*
156.
关于手术对癌症患者治疗效果的说法，正确的是？
手术是许多实体肿瘤的主要治疗手段之一
所有癌症都必须手术
手术后无需其他治疗
不知道
*
157.
关于癌症治疗安全性的说法，正确的是？
规范治疗可提高疗效并控制不良反应
抗癌治疗完全没有副作用
偏方比规范治疗更安全
不知道
*
158.
近期如厕频繁、大便带血且变细可能是？
结直肠癌
痔疮
肠炎
不知道
*
159.
关于癌症治疗效果和生存时间的说法，正确的是？
早期发现和规范治疗可提高生存率
所有癌症都无法治愈
晚期癌症无需治疗
不知道
*
160.
关于癌症手术治疗的说法，正确的是？
部分癌症患者需要手术治疗
所有癌症患者都必须手术
手术一定导致癌症扩散
不知道
*
161.
对待防癌体检结果的正确做法是？
及时咨询专科医生并进一步检查
自行忽略异常结果
自行购买保健品
不知道
*
162.
长期服用抗癌药物的正确做法是？
遵医嘱按时服药并定期复查
症状缓解后自行停药
随意增减剂量
不知道
*
163.
癌症患者出院后复查的正确做法是？
按医生要求定期复查
感觉良好就不用复查
只在疼痛时复查
不知道
*
164.
得了癌症后可取的做法是？
到正规医疗机构规范诊治
只使用民间偏方
放弃治疗
不知道
*
165.
目前我国人群中最常见的癌症是？
肺癌
胃癌
肝癌
结直肠癌
乳腺癌
*
166.
目前我国男性中最常见的癌症是？
肺癌
胃癌
肝癌
食管癌
结直肠癌
*
167.
目前我国女性中最常见的癌症是？
乳腺癌
肺癌
结直肠癌
宫颈癌
胃癌
*
168.
近年来我国癌症总体发病情况是？
发病和死亡均呈上升趋势
发病上升、死亡下降
发病下降、死亡上升
发病和死亡均下降
不知道
*
169.
降低工作相关致癌风险的正确做法是？
加强职业防护、定期体检
辞职即可
自行服用保健品
不知道
*
170.
癌症的发生和哪些因素有关？【多选题】
吸烟
饮酒
不健康饮食
缺乏运动
遗传因素
环境因素
*
171.
哪些生物因素会增加癌症发生风险？【多选题】
某些病毒（如HPV、HBV）
某些细菌（如幽门螺杆菌）
寄生虫
遗传易感性
*
172.
长期食用哪些食物可增加患癌风险？【多选题】
腌制食物
烟熏食物
霉变食物
过烫食物
高盐食物
*
173.
工作中长期接触哪些物质可能增加癌症风险？【多选题】
石棉
苯
甲醛
粉尘
放射性物质
*
174.
哪些不良生活习惯会增加患癌风险？【多选题】
吸烟
过量饮酒
缺乏运动
熬夜
不合理饮食
*
175.
预防癌症的发生应做到？【多选题】
戒烟限酒
合理膳食
适量运动
保持健康体重
定期防癌体检
*
176.
下列防癌做法中正确的有哪些？【多选题】
接种HPV疫苗
乙肝疫苗接种
避免不安全性行为
注意职业防护
*
177.
哪些措施可有效降低癌症发病和死亡？【多选题】
控烟
早诊早治
规范治疗
癌症筛查
健康生活方式
*
178.
关于癌症预防和治疗的正确说法有哪些？【多选题】
部分癌症可以预防
早发现早治疗可提高生存率
规范治疗很重要
心理支持有助于康复
*
179.
关于常见癌症筛查手段的正确说法有哪些？【多选题】
低剂量螺旋CT可筛查肺癌
乳腺超声和钼靶可筛查乳腺癌
肠镜可筛查结直肠癌
宫颈细胞学检查可筛查宫颈癌
*
180.
哪些症状提示可能患乳腺癌？【多选题】
乳房无痛性肿块
乳头溢液
乳头凹陷
乳房皮肤橘皮样改变
*
181.
哪些症状可能是癌症的警示信号？【多选题】
不明原因消瘦
持续性疼痛
异常出血
体表肿块逐渐增大
长期发热
*
182.
哪些人群是癌症的高危人群？【多选题】
长期吸烟者
有癌症家族史者
长期接触致癌物者
慢性乙肝病毒感染者
HPV持续感染者
*
183.
关于癌症患者疼痛的说法有哪些？【多选题】
疼痛应积极治疗
按医嘱使用镇痛药
不要忍痛
疼痛治疗有助于提高生活质量
*
184.
癌症患者为更好康复应做到？【多选题】
遵医嘱治疗
定期复查
保持良好心态
合理营养
适量运动
*
185.
癌症患者到医院就诊的正确做法有哪些？【多选题】
选择正规医疗机构
携带既往病历和检查资料
遵医嘱治疗
定期随访
*
186.
总体上看，您认为自己的健康状况如何？
非常好
好
一般
差
非常差
*
187.
过去30天，以下原因造成您健康不好的天数分别是：
因患病造成健康不好：
因患病造成健康不好：
因伤害造成健康不好：
因伤害造成健康不好：
因紧张/压抑/情绪问题造成健康不好：
因紧张/压抑/情绪问题造成健康不好：
*
188.
您是否患有慢性病？
是
否
*
189.
请用0-100分评价您目前的健康状况。
最差(0)
最好(100)
*
190.
过去1个月，您在以下方面的困难程度如何？
没有轻度中度重度极重度
身体活动
身体活动
生活起居
生活起居
身体疼痛
身体疼痛
集中精力
集中精力
社交关系
社交关系
视力
视力
睡眠
睡眠
悲伤/烦恼/情绪低落/抑郁
悲伤/烦恼/情绪低落/抑郁
*
191.
您是否接受过宫颈癌筛查？
有
没有
不清楚
*
193.
您是否接受过乳腺癌筛查？
有
没有
不清楚
195.
您最近一次健康体检时间：
如从未体检过可不填。
*
196.
您最近一次健康体检的原因是？
单位免费提供
社区免费提供
自我保健
其他
*
197.
过去1年内，您是否发生过伤害？
是
否
*
199.
过去1年，您是否有过自杀的念头？
是
否
*
200.
您对慢性病防控还有哪些意见或建议？
问卷星提供技术支持
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