东康一中艺体部
学生特异体质及家庭情况摸排调查表

各位家长朋友们:

     为了保证学校各项活动正常开展(如:体育活动等),全面了解学生体质状况,以便学校科学合理地安排学生各项活动。特此进行学生特异性体质调查,敬请家长(或监护人)密切配合调查您孩子的健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在此“调查表”中如实填写。

     以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任,该收集只属于学校内部收集,做好保密工作。谢谢您的配合!

*
1.
学生姓名
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2.
学生性别:
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3.
班级
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4.
家庭详细地址
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5.
监护人姓名及与学生关系
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6.
监护人联系电话
*
7.
是否离异家庭或单亲家庭
*
8.
是否属于留守儿童
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9.
是否其他特殊家庭
若选“是”,请填写详细说明
*
10.
是否患有家族遗传病史   
若选“是 ”,请填写详细说明
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11.
既往重大疾病史(包括:心脏病、肺结核、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等)
若选“是 ”,请填写详细说明
*
12.
既往严重外伤史留有后遗症
若选“是 ”,请填写详细说明
*
13.
既往手术史
若选“是 ”,请填写详细说明
*
14.
过敏史(包括:药物、食物、油漆、花粉等过敏)
若选“是 ”,请填写详细说明
*
15.
心理异常或精神类疾病(包括抑郁、多疑、焦虑、交往困难等)
若选“是 ”,请填写详细说明
*
16.
是否患有传染类疾病
若选“是”,请填写详细说明
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17.
能否正常参加体育课体能锻炼。
若选“否 ”,请填写详细说明
*
18.
有无其他需要学校、班主任老师注意的事项?
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