住院患者抗结核用药问卷调查

尊敬的患者：
您好！本次问卷旨在了解您住院期间抗结核药物的服用情况，问卷采取匿名形式，所有资料仅用于科研调查，不会泄露您个人隐私，请根据您的真实情况如实填写，感谢您的配合。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的住院号
*
3.
您的年龄
*
4.
您的性别：
男
女
*
5.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
 职业：
农民
工人
企业职员
离退休
无业
其他
*
8.
家庭月收入：
2000元及以下
2001‑4000元
4001‑6000元
6000元以上
*
9.
您所患结核类型：
肺结核
盆腔/生殖系统结核
淋巴结结核
骨结核
其他
*
10.
抗结核治疗时长：
＜1个月
1‑3个月
3～6个月
＞6个月
其他
*
11.
是否合并其他基础疾病：
无
糖尿病
高血压
肝病
肾病
其他
*
12.
您是否清楚抗结核药物需要坚持规律服用，不能随意停药、减药？
完全清楚
大致了解
不太清楚
完全不清楚
*
13.
您知道擅自停用抗结核药会导致耐药、病情加重吗？
知道
听说过
不知道
*
14.
您是否了解自己正在服用的每种抗结核药物的作用？
全部了解
了解部分
完全不了解
*
15.
医护人员是否向您讲解过抗结核药物可能出现的不良反应？
详细讲解
简单提及
没有讲解
*
16.
住院期间，您是否能够按照医嘱时间按时服用抗结核药物？
每次都按时
偶尔忘记
经常忘记
几乎不按时
*
17.
当出现恶心、胃部不适等服药后不舒服，您会？
继续遵医嘱服药，及时告知医护
自行减量服药
自行暂停服药
直接停药
*
18.
您是否出现过漏服抗结核药物的情况？
从未漏服
偶尔漏服（每月1‑2次）
经常漏服（每月≥3次）
*
19.
如果漏服药物，您会怎么做？
记起来后马上补服
等到下一次正常时间服药，不补服
直接跳过不再吃
*
20.
住院期间，是否有自行减少抗结核药物剂量的情况？
从来没有
偶尔
经常
*
21.
 是否有自行停止服用抗结核药物的情况？
从来没有
曾经自行停药过
*
22.
您出现过哪些抗结核药物不良反应（可多选）【多选题】
无任何不适
胃肠道不适（恶心、呕吐、胃痛）
头晕乏力
皮疹瘙痒
肝功能异常
关节疼痛
视力异常
其他
*
23.
 药物不良反应对您坚持服药的影响：
没有影响
有一点影响
影响较大，不想吃药
*
24.
您认为造成忘记服药的主要原因（可多选）【多选题】
住院事务多，事情繁忙
记忆力差
药物种类多，记不清服用时间
没有提醒
其他
*
25.
您对目前抗结核治疗的信心：
很有信心
一般
没有信心
*
26.
住院期间，是否有家人督促您服药？
有，经常督促
偶尔提醒
没有人督促
*
27.
医护人员是否会提醒您按时服用抗结核药物？
每天提醒
偶尔提醒
几乎不提醒
*
28.
您是否担心长期服用抗结核药会损伤身体脏器？
非常担心
有点担心
不担心
*
29.
五、服药相关需求
非常需要
需要
不需要
*
30.
您希望获得哪种服药提醒方式（可多选）【多选题】
护士口头提醒
床头服药提示卡
手机闹钟
家属提醒
其他
*
31.
对于抗结核用药，您还有哪些想法或建议：
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
问卷星提供技术支持
举报