咸丰县留守儿童心理健康调查

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1. 你的性别是？

男

女

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2. 你目前就读的年级是？

小学

初中

高中

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3. 你与父母分离的时间大约有多久？

半年以内

半年至一年

一年至三年

三年以上

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4. 你主要和谁一起生活？

祖父母/外祖父母

其他亲戚

自己独立生活

寄宿学校

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6. 你在学校会参加哪些课外活动？【多选题】

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8. 你对自己的未来有明确的目标或规划吗？

有清晰的目标和规划

有一些想法但不明确

暂时没有任何想法

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9. 你认为自己的情绪状态总体上如何？

非常低落

非常积极

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10. 请根据你的实际情况，选择最符合的一项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我能很好地适应新环境
我能很好地适应新环境
我对学习有浓厚的兴趣
我对学习有浓厚的兴趣
我觉得自己是一个有价值的人
我觉得自己是一个有价值的人

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11. 请对以下描述与你的符合程度进行评价

	1	2	3	4	5
我容易感到孤独
我容易感到孤独
我能控制自己的情绪
我能控制自己的情绪
我对生活充满希望
我对生活充满希望

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12. 你认为影响你心理健康的主要因素有哪些？（请按影响程度从大到小排序）【请选择全部项并排序】

父母陪伴不足
学习压力大
人际关系问题
缺乏娱乐活动
其他因素

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13. 你希望获得哪些方面的心理支持？【多选题】

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14. 你平时是否有自己的兴趣爱好？

有，并且经常进行

有，但很少进行

没有兴趣爱好

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15. 当你遇到学习困难时，你会怎么做？

向老师求助

向同学求助

自己努力解决

放弃不管

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19. 你是否参加过学校组织的心理健康相关活动？

经常参加

偶尔参加

从未参加

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