老年人医疗健康状况调查问卷

一、基本信息（1-5题）

您的性别：

男

女

4. 您的婚姻状况：

已婚（含再婚）

丧偶

离婚

未婚

6. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

□ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 脑血管疾病（如中风） □ 关节炎 □ 慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺） □ 恶性肿瘤 □ 其他（请注明：） □ 无上述慢性疾病*

8. 您目前的视力状况如何？

正常，无需矫正

轻度视力下降，不影响日常生活

中度视力下降，影响部分日常活动

重度视力下降，严重影响日常活动

10.

9. 您目前的听力状况如何？

正常

轻度听力下降，不影响交流

中度听力下降，交流有时困难

重度听力下降，交流严重困难

12.

11. 您通常选择去哪里就医？（可多选）

13.

□ 社区卫生服务中心/乡镇卫生院 □ 二级医院 □ 三级医院 □ 私人诊所 □ 其他（请注明：）*

14.

12. 您去医院就诊时，主要的交通方式是？

15.

□ 步行 □ 自行车/电动车 □ 家人/朋友接送 □ 公共交通 □ 出租车/网约车 □ 其他（请注明：）*

16.

13. 过去一年，您是否接受过家庭医生签约服务？

是，已签约

否，未签约

不清楚

18.

15. 您在就医过程中遇到的主要困难是什么？（可多选）

19.

□ 挂号难 □ 候诊时间长 □ 医疗费用高 □ 交通不便 □ 与医生沟通困难 □ 其他（请注明：）*

21.

□ 医院药房 □ 社会药店 □ 社区卫生服务中心药房 □ 其他（请注明：）*

23.

21. 您每周进行体育锻炼的频率？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

25.

23. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？

26.

24. 您参加的医疗保险类型是？（可多选）

27.

□ 职工基本医疗保险 □ 城乡居民基本医疗保险 □ 商业医疗保险 □ 其他（请注明：） □ 未参加任何医疗保险*

28.

25. 您认为目前最需要哪些医疗健康服务？（可多选）

29.

□ 定期体检 □ 慢性病管理 □ 家庭医生上门服务 □ 康复护理 □ 心理健康咨询 □ 健康知识讲座 □ 其他（请注明：）问卷到此结束，再次感谢您的参与！*