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儿童体质综合评估问卷（家长自测版）
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欢迎参加本次儿童体质综合评估，您只需要花5-8分钟即可完成。本问卷适用于3-12岁儿童，旨在通过肠道状态、成长发育、过敏情况、饮食状态、免疫平衡五个维度评估孩子的体质状况。请家长根据孩子近1个月的真实日常状态作答。我们会对孩子的个人情况严格保密，请放心填写。
基本情况
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1.
孩子的性别
男
女
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2.
孩子的出生日期：
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3.
家长微信名
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4.
所在城市
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5.
孩子的身高（厘米）
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6.
孩子的体重（千克）
维度一：肠道健康状态
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7.
食欲状态
三餐食欲良好，主动进食，不挑食厌食
偶尔食欲不振、少量挑食
长期食欲差、厌食、抗拒吃饭、食量偏小
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8.
消化状态
极少腹胀、积食、口臭
每月1-2次轻微积食腹胀，可自行缓解
频繁积食腹胀、晨起口臭明显
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9.
排便情况
每日1次或隔日1次，大便成形、软硬适中
偶尔便秘/稀便，每周最多1-2次
经常排便不规律、腹泻或大便干结
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10.
外力干预
近1个月无服用益生菌、健脾、消食类肠胃相关药物
偶尔采用肠胃调理的药物或产品
近三个月有使用过抗生素（例如头孢、青霉素等）
维度二：成长发育状态
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11.
生长指标
身高体重稳步增长，基本达标
指标基本达标，增长速度偏慢
身高体重落后同龄平均水平
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12.
睡眠质量（选项中有满足的即选择）
入睡快、睡眠安稳
偶尔夜醒、入睡偏慢
频繁夜醒、打鼾、口呼吸、入睡困难
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13.
日常精力
白天精力充沛、活泼好动，无萎靡乏力
偶尔疲惫、精神不佳
经常困倦乏力、不爱活动
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14.
运动体能（选项中有满足的即选择）
日常跑跳、运动耐力良好，有固定户外运动
运动后易累、休息后快速恢复、以室内运动为主
体能差、稍动即累、不爱运动
维度三：过敏情况
*
15.
皮肤状态
皮肤光滑，无湿疹、荨麻疹、红疹、瘙痒问题
换季偶尔轻微皮肤瘙痒、干燥红疹
反复湿疹、荨麻疹、皮肤频繁过敏泛红
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16.
呼吸道情况（选项中有满足的即选择）
无打喷嚏、鼻塞、咽痒等敏感症状
换季、粉尘环境偶尔轻微鼻塞打喷嚏
频繁鼻痒、打喷嚏、过敏性鼻炎反复
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17.
食物敏感
无食物过敏，饮食无禁忌不适
仅少数食物敏感，主要以肠道不适为主
存在明确食物过敏、吃后会出现皮疹、呼吸道症状等、做过相关过敏检查有明显过敏指标
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18.
过敏性疾病
无确诊的过敏性疾病
有明确的过敏性疾病（如腺样体肥大、哮喘、特异性皮炎等），请填写
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维度四：饮食状态
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19.
主食果蔬摄入（选项中有满足的即选择）
规律吃三餐，每日正常摄入蔬菜、水果、杂粮
偶尔挑食、果蔬摄入偏少
挑食、不爱吃蔬菜、只吃精细主食（白米、白面）
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20.
蛋白摄入
每日适量摄入肉、蛋、奶、豆制品，营养全面
蛋白摄入不规律、时多时少
长期少吃或不吃某些蛋白类食物
*
*
21.
饮食习惯
三餐定时定量，以在家就餐为主
偶尔挑食、少量外食（含在校用餐）
吃饭规律混乱、用餐拖沓、食量不定
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22.
零食管控
极少吃油炸、甜食、膨化零食，不喝甜饮料
少量吃零食、喝甜饮
爱吃零食、经常喝甜饮
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23.
家中一日三餐是谁准备？是否有在校就餐或者托管就餐的情况，请注明
维度五：免疫平衡
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24.
患病频率
全年极少感冒、发烧、呼吸道感染
换季偶尔生病，每年3-5次
频繁感冒发烧，每年大于5次
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25.
恢复能力
轻微不适1-3天自愈，无需频繁用药
生病后5天左右恢复，少量用药
生病后容易复发重感，需要用药或输液
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26.
抗病能力
换季、降温、接触病患不易被传染
偶尔被传染轻症疾病
换季必生病、极易被交叉感染
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27.
炎症状态
无反复扁桃体发炎、咽炎、口腔溃疡等问题
偶尔轻微炎症，基本自愈
频繁出现各类炎症、体质偏弱，需要经常用药
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28.
您认为孩子在体质方面需要重点关注或改善的方面有哪些？
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29.
您在日常养护孩子过程中，遇到的最大困惑或挑战是什么？
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30.
为了改善孩子的体质，您采取过什么措施
【多选题】
看医生、医疗干预
中医调理（含中药、推拿等）
饮食忌口、自行调整饮食
补充营养品（含益生菌、维生素矿物质、鱼油等）
等待孩子长大自愈
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31.
您为了改善孩子的体质已经花费了多少钱
暂未大量投入
0-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
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32.
您是基于什么目的填写问卷
【多选题】
好奇，提前了解一下孩子的情况
孩子体质问题，调理瓶颈，想找到更合适的方法
迫切想解决孩子的健康困扰
身边也有肠胃与体质弱的孩子，想帮助他们
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