留守儿童心理健康现状调查

一、背景信息（请根据实际情况选择或填写）
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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：____岁
A.7-9岁
B.10-12岁
C.12-15岁
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3.
您所在的年级：
A. 小学（1-6年级）
B. 初中（7-9年级）
C. 高中（10-12年级）
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4.
父母外出务工情况：
A. 父亲外出
B. 母亲外出
C. 父母均外出
D. 其他（请说明）
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5.
您与谁共同生活（可多选）：【多选题】
A. 祖父母/外祖父母
B. 亲戚
C. 独自居住
D. 其他（请说明）
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6.
父母平均多久与您联系一次：
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 不固定
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7.
您是否接受过心理健康相关的教育或辅导：
A. 是
B. 否
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8.
标题
选项1
选项2
二、心理健康现状评估（请选择最符合您情况的选项）
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9.
您是否经常感到孤独？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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10.
您是否对未来感到迷茫或担忧？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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11.
遇到困难时，您通常会：
A. 主动寻求帮助
B. 自己解决
C. 放弃处理
D. 其他（请说明）
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12.
 您是否愿意与他人分享自己的情绪或烦恼？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 不愿意
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13.
您是否参加过学校或社区组织的团体活动（如兴趣班、心理讲座等）？
A. 是，经常参加
B. 是，偶尔参加
C. 否，从未参加
三、支持系统与需求调查
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14.
您认为以下哪些因素对提升心理健康有帮助？【多选题】
A. 父母/监护人的关心
B. 学校老师的心理辅导
C. 同学/朋友的支持
D. 社区组织的活动
E. 专业心理咨询
F. 其他（请说明）
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15.
您目前获得的心理健康支持主要来自：【多选题】
A. 家庭
B. 学校
C. 社区
D. 自己
E. 其他（请说明）
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16.
您希望获得哪些形式的心理健康促进活动？【多选题】
A. 一对一心理辅导
B. 团体心理活动（如游戏、讨论）
C. 线上心理健康课程
D. 兴趣班/技能学习
E. 家长与孩子的互动活动
F. 其他（请说明）
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17.
您是否愿意参与积极心理学相关的训练（如感恩练习、乐观思维培养）？【多选题】
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 不愿意四、积极心理干预策略探索
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18.
您认为学校可以采取哪些措施改善留守儿童心理健康？【多选题】
A. 增设心理健康课程
B. 定期组织团体活动
C. 设立心理咨询室
D. 加强师生情感互动
E. 与家长沟通合作
F. 其他（请说明）
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19.
您认为社区可以采取哪些措施？【多选题】
A. 建立留守儿童活动中心
B. 组织志愿者帮扶
C. 开展兴趣班或技能培训
D. 提供心理咨询服务
E. 定期家访关怀
F. 其他（请说明）
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20.
您觉得哪些因素可能影响您参与心理健康促进活动的积极性？【多选题】
A. 时间冲突
B. 缺乏兴趣
C. 担心他人看法
D. 活动形式单一
E. 没有渠道了解活动信息
F. 其他（请说明）
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