瘙痒问卷调查表

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1.
患者姓名:   
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2.
患者年龄：
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3.
患者性别：
男
女
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4.
吸烟：
是
否
已戒烟
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5.
皮肤病（非尿毒症瘙痒）:
有
无
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6.
血液透析频次：
1/周
2/周
3/周
4/周
5次/2周
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7.
高通量血液透析：
无
1/周
2/周
3/周
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8.
血液透析滤过：
无
1/周
2/月
其他
*
9.
血液灌流：
无
1/月
2/月
3/月
其他
*
10.
量表一 
 评分:      （请患者指认位置0-100mm，填写**mm）
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11.
日间瘙痒状态（起床时）
4 难以忍受的瘙痒，需一阵阵不停地搔抓，且越抓越痒，或抓破皮肤
3 很痒，在人前也忍不住多次用力搔抓止痒
2 痒，需要轻轻可控的搔抓止痒
1 有时痒，但不用搔抓
0 几乎感觉不到瘙痒
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12.
夜间瘙痒状态（就寝时）
4 痒抓到难以惯常性入睡，或睡后多次搔抓痒醒
3 能痒醒，但用力搔抓后可入睡
2 痒，轻抓后可入睡
1 有时痒，不用搔抓可入睡
0 几乎感觉不到瘙痒
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