2025—2026学年厦大附校学生特殊体质调查问卷

尊敬的家长:

您好!

由于您的孩子在校学习期间可能要参加学校开展的体育和其他各项外出活动,为了让教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况,使您的孩子在学校更好地学习生活、健康成长,以及在学校开展的体育和各项外出活动中的健康安全得到更加悉心的呵护和保障,防止意外事故的发生,我们专门发此表对您孩子的健康状况开展调查。此表最终由学校医务室建档保存,仅作为学校组织教育教学和开展各项活动的参考,请家长务必如实填写(涉及您孩子的隐私部分我们会保密)。若不如实填写,因此而出现意外情况,由家长承担责任

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1.
年级
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3.
学生姓名
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4.
性别
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5.
家长姓名    
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6.
家长联系方式
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7.
既往病史【多选题】
先天性心脏病
早搏
病毒性心肌炎
风湿性心脏病
先天性心脏病手术史
高血压
哮喘
癫痫
癔病
肺结核
血液病
贫血
低血糖症
甲亢
糖尿病
甲肝、乙肝等肝炎
急性或慢性肾炎
水痘
腮腺炎
麻疹
疟疾
其它既往病史(请在下栏写明何种疾病)
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8.
身体是否适合体育运动?
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9.
过敏史【多选题】
青霉素类
磺胺类
解热止痛类
其它(在下栏写明哪类药物)
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10.
是否做过手术【多选题】
是(在下栏写明何种手术)
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