急性心梗后室间隔穿孔患者生活质量随访

您好，为评估长海医院收治急性心梗后室间隔穿孔患者的心脏恢复情况，请阅读并回答下列13个问题，没有正确的或错误的答案，请选择最符合患者的答案，所填信息仅用于日常随访录入。
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患者姓名：
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请选择患者目前的日常体力活动状态（如日常家务劳动、常速步行500-1000米、登2-4层楼等）：
1、日常活动不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状
2、活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下可出现乏力、呼吸困难等症状
3、活动明显受限，低于一般活动即引起乏力、呼吸困难等症状
4、不能从事任何体力活动，休息状态下也存在乏力、呼吸困难等症状，活动后加重
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1.1. 请选出患者在过去2周内，自己穿衣或洗浴，因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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1.2. 请选出患者在过去2周内，不停顿地爬一层楼梯，因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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1.3. 请选出患者在过去2周内，匆忙行走或慢跑（类似追赶公交），因呼吸急促或乏力所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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2. 在过去的2周时间里，当患者早上醒来时，有多少次发现患者的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿?
每天早上
每周3次或更多，但不是每天
每周1到2次
每周少于1次
过去2周从未发生
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3. 在过去的2周里，有多少次因乏力限制了患者的活动能力?
全部时间
每天好几次
每天至少1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
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4. 在过去的2周里，平均有多少次因胸闷气喘而限制了患者的活动能力?
全部时间
每天好几次
每天至少1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
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5. 在过去的2周里，平均有多少次因呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部？
每个晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1到2次
每周不足1次
2周未发生
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6. 在过去的2周里，患者的症状在多大程度上限制了享受生活的乐趣?
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限制
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7. 如果接下来患者不得不以现在的方式持续生活，患者会有什么感想?
完全不能接受
很不接受
一定程度接受
基本能接受
完全接受
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8.1. 请选出患者在过去2周内，爱好和文娱活动，因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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8.2. 请选出患者在过去2周内，工作或做家务杂事，因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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8.3. 请选出患者在过去2周内，探访家人或朋友，因心脏症状所受到的限制程度
完全受限
非常受限
中度受限
轻度受限
不受限
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