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北山社区居民家庭医生签约服务调查
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请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线上填写简要内容。本问卷匿名，信息保密，感谢您的参与！
*
1.
您的年龄
18-44岁
45-59岁
60岁及以上
*
2.
您是否患有经医生诊断的慢性病（如高血压、糖尿病等）
是
否
*
3.
您是否听说过“家庭医生签约服务”
听说过
没听说过
*
4.
您是通过什么途径听说的
【多选题】
可多选，其他请注明
社区/居委会宣传
社区卫生服务中心宣传
邻居/家人介绍
电视/网络
其他
*
5.
您是否已经与北山社区卫生服务中心的家庭医生团队签约
已签约
未签约
*
6.
您签约的主要原因是
【多选题】
可多选，其他请注明
方便，离家近
有熟人介绍
享受医保优惠
相信医生水平
免费或费用低
其他
*
7.
签约后，您使用过哪些服务
【多选题】
可多选，其他请注明
看常见病/开药
高血压/糖尿病定期随访测量
健康咨询（电话或当面）
预约转诊
参加健康讲座
建立/更新健康档案
还没使用过任何服务
其他
*
8.
您对已获得的家庭医生签约服务整体上是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
9.
您尚未签约的主要原因是
【多选题】
可多选，其他请注明
不清楚这是什么服务
觉得不需要
更信任大医院
担心医生水平不够
不知道如何办理
服务内容不吸引人
其他
*
10.
您认为一个理想的家庭医生团队应该提供哪些服务
【多选题】
可多选，其他请注明
随时电话咨询
上门看病/送药
帮忙预约大医院专家/检查
定期上门测血压/血糖
指导合理用药和康复
提供个性化的健康计划
组织实用的健康知识讲座
其他
*
11.
如果签约能提供更便捷的转诊到大医院的通道，是否会增加您的签约意愿
会
不会
不一定
*
12.
您对社区卫生服务中心的医疗设备和药品种类是否满意
满意
一般
不满意
*
13.
您对社区卫生服务中心的医疗设备和药品种类不满意的原因
*
14.
总体而言，您对在社区卫生服务中心解决常见健康问题的信任度如何
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
评价对象得分
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北山社区居民家庭医生签约服务调查
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