CAREGIVER CONTRIBUTIONS TO SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX v.2照顾者对心力衰竭患者自我护理指数贡献量表 V.2

诚请您回答以下问题以便我们了解您为心衰患者做过些什么。答案没有正确或错误之分。
*
平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情? 1.尽量避免生病（如:洗手）?
从不
很少
有时
经常
总是
*
2. 进行一些运动锻炼（如:散步，上下楼梯）?
从不
很少
有时
经常
总是
*
3. 吃低盐饮食?
从不
很少
有时
经常
总是
*
4. 看医生以获取日常保健?
从不
很少
有时
经常
总是
*
5. 按医嘱服药避免漏服?
从不
很少
有时
经常
总是
*
6. 外出就餐时点低盐食品?
从不
很少
有时
经常
总是
*
7. 确保每年注射一次流感疫苗?
从不
很少
有时
经常
总是
*
8. 与家人或朋友聚餐时要求低盐饮食?
从不
很少
有时
经常
总是
*
9. 采取某种措施提醒服药?
从不
很少
有时
经常
总是
*
10. 向医护人员咨询药物知识?
从不
很少
有时
经常
总是
*
11. 以下列举的是心衰患者常规监测的病情变化。平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情?---每日监测体重?
从不
很少
有时
经常
总是
*
12. 关注他/她感觉上的变化?
从不
很少
有时
经常
总是
*
13. 关注药物副作用?
从不
很少
有时
经常
总是
*
14. 注意他/她在做正常活动时是否比以往更加吃力?
从不
很少
有时
经常
总是
*
15. 询问医护人员他/她做得怎么样?
从不
很少
有时
经常
总是
*
16. 密切监测心衰症状?
从不
很少
有时
经常
总是
*
17. 检查踝关节水肿?
从不
很少
有时
经常
总是
*
18. 检查活动（如洗澡或穿衣）时是否伴随呼吸急促?
从不
很少
有时
经常
总是
*
19. 记录疾病症状?
从不
很少
有时
经常
总是
*
20.回想患者在最近一次出现心衰症状时，您多快识别出他/她出现了症状? 
我没有识别出症状
不快
不是很快
有一些快
很快
非常快
*
21.您多快知道该症状是由心衰造成的?
我没有识别出症状
不快
不是很快
有一些快
很快
非常快
*
22.以下列举的是心衰患者用来控制疾病症状的行为。当您照顾的患者出现症状时，您有多大可能建议他/她或代替其（当患者不能做时）做这些?-----进一步限制他/她当天饮食中的盐摄入量?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
23. 减少液体摄入量?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
24. 服用某种药物?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
25. 咨询医护获取指导?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
26. 寻求其他家属成员或朋友的建议?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
27. 尝试去找出为什么他/她会出现症状?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
28. 建议他/她限制活动直到感觉好转?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
*
29. 回想患者在最近一次出现症状时，您采取的措施是否使患者感觉更好?
0我什么也没做
1不确定
2有点确定
3有些确定
4很确定
5非常确定
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