急性胰腺炎相关知识问卷

您好！为了解人们对于急性胰腺炎相关知识的了解程度，本问卷主要针对成年人对急性胰腺炎的危险因素及健康相关知识的知晓情况及需求进行调查，请您根据您的实际情况在相应的数字上打“√”或填写答案。请您如实填写问卷调查，允许拒绝回答难以做出判断的问题，我们对您的支持与帮助表示衷心的感谢！
1. 姓名
*
2. 性别
男
女
*
3. 您的年龄
20岁以下
20-40岁
40-60
大于60
4. 身高和体重
*
5. 长期居住地
城区
乡镇
乡村
其他
*
6. 教育水平
小学及以下
初中及高中
大学及以上
*
7. 饮食口味
清淡饮食
辛辣饮食
高脂、高胆固醇饮食、重油重盐
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8.饮食规律度
规律
中等
不规律
*
9. 煎炸食品、熏制食品摄入频率
偶尔（每周少于3顿）
经常（每周至少3顿）
*
10. 腌制食品摄入
每天
2-3次/周
>2次/周
*
11. 新鲜蔬菜水果摄入
每天
2-3次/周
>2次/周
*
12. 经常晚上吃夜宵:
是
否
*
13. 吸烟
从不抽烟
已戒烟
现在抽烟
*
14. 酗酒
从不
2-3次/月
1-6次/周
1次/天
*
15. 压力状态
没有压力
低
中等
高
*
16.每晚是否熬夜，睡觉时间
每晚23:00
每晚24:00
每晚0:00以后
*
17. 喝茶频率
偶尔（每周少于3次）
经常（每周至少3次）
*
18. 是否有糖尿病，高血压，高甘油三酯症 【多选题】
高血压
胆石症
糖尿病
高甘油三酯症
都没有
*
19.高血压控制情况
控制良好（<140/90）
控制标准（120/80）
控制不好（>140/90）
*
20.血糖控制情况
血糖控制稳定
血糖控制不稳定
根本未控制血糖
*
21.血脂药物是否按时服用情况
是
否
*
22高脂血症控制情况:
良好
高/低
*
23.近一周是否有进行胰腺相关手术:如内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）
是
否
*
24.平时身体锻炼情况
每天一到两次，每次30分钟-1小时
每周一次，每次1小时
从不锻炼
*
25.患病后是否担心预后
非常害怕
可以接受
一点都没有
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