化脓性汗腺炎 患者皮损及生活质量评估

用于评估 化脓性汗腺炎患者的皮损及生活质量
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1.
您的姓名：
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2.
您的病案号：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄：
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5.
您的体重（千克），填写数字
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6.
您的身高（米），填写数字
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7.
BMI   公式：体重 (kg) / 身高² (m²)
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8.
BMI 诊断标准
＜18.5 体重过低
18.5-23.9 正常范围
24.0-27.9 超重
28.0-32.9 肥胖1级
≥33 肥胖2级
≥40.0 肥胖3级
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9.
您是否有以下疾病【多选题】
糖尿病
高血压
高血脂
心脏疾病
炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）
多囊卵巢综合征
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
自身免疫性疾病
过敏性疾病（如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘、特应性皮炎等）
恶性肿瘤
焦虑症
抑郁症
其他
以上均无
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10.
您患病有多少年了（填写数字）
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11.
有无化脓性汗腺炎家族史
有，请填写具体家庭成员
无
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12.
下列部位中，您有哪些部位出现过红肿疼痛的结节/囊肿/硬块/疙瘩或瘢痕【多选题】
头皮
项部
腋下
乳房下褶
腹股沟
生殖器
会阴和肛周
臀部
其他部位（填具体部位）
以上部位均未出现
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13.
既往治疗方式（多选）【多选题】
抗生素，例如米诺环素，头孢，克拉霉素，红霉素等，请在下方填写具体的抗生素
维A酸类，例如异维A酸、阿维A胶囊，请在下方填写具体的药物
生物制剂，请填写具体的生物制剂种类
手术，可填写具体的手术方式
光动力
其他（填写具体治疗方式）
未治疗
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14.
在接受该治疗期间您的症状是否改善？
症状显著改善
症状有所改善
症状没有变化
症状加重
不确定/无法判断
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15.
本次就诊前的疼痛评分（0-10分，请根据您自身疼痛感受打分）
不痛
极痛
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16.
经典Hurley分级
I级：仅见结节/脓肿，未触及窦道/条索
II级：可触及散在窦道/条索，未融合
III级：可触及弥漫融合的窦道/条索网络
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17.
全身 炎性结节 个数（疼痛、发红、质地硬、无可见脓液的隆起）
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18.
全身 脓肿 个数（疼痛、有波动感、有脓液形成，无论是否自行破溃引流）
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19.
引流窦道 个数（皮肤上开口、持续或间断排出浆液或脓液的“隧道”）
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20.
IHS4 分数= (炎性结节数 × 1) + (脓肿数 × 2) + (引流窦道数 × 4)
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21.
根据IHS4得分 评估疾病活动度
≤3分 轻度活动期
4-10分 中度活动期
≥11分 重度活动期
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22.
过去一周，是否有皮肤"发痒"或"疼痛"的感觉?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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23.
过去一周，是否因皮肤问题而产生“尴尬”、”沮丧“、“难过”?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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24.
过去一周，皮肤问题是否影响逛街买东西，打理家务?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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25.
过去一周，是否因皮肤不适而选择不同或特殊的衣服，鞋子?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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26.
过去一周，是否因皮肤问题影响社交、外出活动或娱乐?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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27.
过去一周，是否因皮肤问题而影响做体育活动?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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28.
过去一周，皮肤问题是否影响工作或读书?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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29.
过去一周，皮肤问题是否影响和配偶或亲朋好友之间的关系?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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30.
过去一周，是否因皮肤问题影响性生活?
不适用 0分
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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31.
过去一周，因皮肤病的治疗（例如药膏使家里变脏、觉得耽误时间等）问题是否造成日常生活上的不便?
极严重 3分
严重 2分
轻微 1分
没有 0分
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32.
DLQI总分（将上述10个问题得分相加）
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33.
根据DLQI得分评估皮肤病对患者生活影响
0-1分：无影响
2-5分：轻度影响
6-10分：中度影响
11-20分：重度影响
21-30分：极重度影响
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34.
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