粘连性肩关节囊炎随访

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1.
请评估您当前的疼痛程度
0分
10分
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2.
疼痛部位
左肩
右肩
双侧
其他，请注明：
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3.
开启或拧紧瓶盖
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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4.
书写
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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5.
拧钥匙开门
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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6.
煮饭
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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7.
推开一扇重门
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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8.
将物品放于高于头的位置
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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9.
做粗重家务（如洗地、抹窗等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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10.
园艺（如种植、除杂草等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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11.
整理床铺（如换床单）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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12.
拿购物袋或公事包
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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13.
拿重物（超过5kg）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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14.
换天花板灯泡
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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15.
洗头或吹头
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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16.
清洁背部
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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17.
穿T恤或套衫
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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18.
用刀切食物
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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19.
不费力的娱乐活动（如打扑克、麻将、下棋等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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20.
手臂、肩及手部都要用力的娱乐活动（如打高尔夫、使用锤子等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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21.
手臂需要灵活伸展的活动（如打羽毛球等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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22.
搭乘交通工具
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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23.
性生活
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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24.
休息时肩、臂或手部疼痛
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
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25.
在进行特定的某些活动时，肩、臂或手部疼痛
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
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26.
肩、臂或手部感到针刺
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
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27.
肩、臂或手部感到乏力
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
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28.
肩、臂或手部感到僵硬
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
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29.
过去一周中，你是否因手臂、肩部或手部的疼痛而影响睡眠？
1-完全没影响
2-轻微影响
3-中度影响
4-颇有影响
5-严重影响
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30.
因为手臂、肩部或手部疾患而感到自己不及以前能干、自信和有用
1-极不同意
2-不同意
3-没意见
4-同意
5-非常同意
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31.
您是否有工作？
有，职位：
无
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32.
当你运用一贯技巧工作时，是否感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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33.
你在执行一贯工作职务时，是否因手臂、肩部或手部疾患而感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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34.
在工作时，你能否发挥出你的预期水平？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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35.
你能否和往常一样花相同时间在工作上？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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36.
您是否做运动或演奏乐器？
是，最主要的活动：
否
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37.
当你运用一贯技巧运动或演奏乐器时，是否感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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38.
你运动或演奏乐器时，是否因臂、肩或手部疼痛而感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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39.
你在运动或演奏乐器时，能否发挥出你的预期水平？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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40.
你能否和往常一样花相同的时间演奏乐器或运动？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
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41.
比平常容易紧张和着急
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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42.
我会无缘无故地感到害怕
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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43.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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44.
我觉得我可能将要发疯
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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45.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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46.
我手脚发抖打颤
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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47.
我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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48.
我感到容易衰弱和疲乏
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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49.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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50.
我觉得心跳得很快
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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51.
我因为一阵阵头晕而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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52.
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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53.
我呼气、吸气都感到很容易
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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54.
我手脚麻木和刺痛
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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55.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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56.
我常常要小便
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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57.
我的手脚常常是干燥温暖的
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
*
58.
我脸红发热
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
*
59.
我容易入睡，并且一夜都睡得很好
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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60.
我做噩梦
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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