老年人心理与身体健康需求调查问卷
问卷说明
尊敬的
爷爷奶奶，
您好！我们是护理与康养
学院智慧康养
专业的学生，为了解老年人的心理与健康
需求，特开展本次调查问卷，
您的时间和感受对我们非常重要！若在填写时感到疲倦或不方使，欢迎您随时休息或停止作答,这完会不会影响您在社区的权益。感谢您的每一份付出!
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老年人心理与身体健康需求调查问卷
录音中...
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60～70岁
70～80岁
80～90岁
3.
退休前职业
*
4.
您在本小区居住时长
1年内
1～3年
3～5年
5年以上
*
5.
您目前的居住状况
独居
老年夫妇同住
与子女同居
与子女和孙辈同居
其他
二、生理与身体健康情况
*
6.
您是否因情绪问题影响过日常生活（如学习、工作、社交）？
是
否
*
7.
在过去一个月内，您是否有以下情况?(可
多选)
【多选题】
经常感到身体疼痛或不适
睡眠质量不好
胃口不好，食欲明显下降
感到明显疲劳乏力 精力不足
视力或听力下降对生活造成困扰
无上述情况
*
8.
您是否患有需要长期服药或定期复查的慢
性疾病?(如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎、慢阻肺等)
是
否
9.
请填写具体病例（便于社会工作人员对您的照顾）
10.
您日常生活的自理能力如何?(如穿衣、洗
漱、吃饭、如厕、室内走动等)
完全自理，没有任何困难
基本自理，偶尔需要一点帮助
部分自理，需要较多帮助
完全不能自理，需要他人全程照顾
三、生活情况
*
11.
您对目前居住环境的满意度如何？
非常满意
较满意
一般
不满意
*
12.
您是否有兴趣参与社区组织的文娱活动（如书法、合唱、棋牌等）？
是
否
*
13.
您平时主要通过哪些方式排解情绪或压力？（可多选）
【多选题】
和家人朋友聊天
参加社区活动（如广场舞、棋牌、兴趣 班）
散步、锻炼身体
看电视、听广播、看书报
养花种草、养宠物
其他
*
14.
您觉得在社区里认识朋友、和邻居交流容易吗？
很客易，朋友邻展很多
比较容易，有一些可以聊天的
一般，认识但交流不多
比较困难,不太认识
很困难，感觉比较孤单
*
15.
当您在生活中遇到困难（如身体不适、需要办事、心情不好）时，您通常会向谁寻求帮助？(可多选）
【多选题】
配偶/伴侣
子女
其他家属
邻居
社区工作人员
老朋友/老同事
其他
四、生活与社会支持
*
16.
您希望社区或相关机构提供哪些便利服务？（可多选）
【多选题】
老年食堂
日间照料
交通接送
文化娱乐活动
其他
17.
请填写您需要的便利服务
五、其他建议
18.
您对改善老年人身心健康服务还有哪些建议？
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