老年人心理健康状况调查问卷

*
1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
文化水平
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
婚姻状况
已婚/同居
丧偶
离异
未婚
其他
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5.
目前居住情况
独居
与配偶同居
与子女同居
养老机构
其他
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6.
主要经济来源【多选题】
退休金
子女赡养
储蓄/投资
政府补贴
劳动收入
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7.
您认为自己目前的健康状况如何
很差
较差
一般
较好
很好
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8.
您患有哪些慢性疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
脑血管病
慢性呼吸系统疾病
其他
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9.
我感到情绪低落，沮丧或绝望
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
10.
我对平时喜欢做的事情失去了兴趣
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
11.
我感到紧张，焦虑与不安
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
12.
我难以控制自己的担忧
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
13.
我感到疲劳或者精力不足
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
14.
我的睡眠不好（入睡困难，早醒）
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
15.
我容易生气或烦躁

几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
16.
我觉得自己没有用或让家人失望
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
17.
我集中注意力有困难
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
18.
我对未来感到悲观
几乎没有
有些时候
一半时间
大多数时间
几乎总是
*
19.
您平时和谁交流最多【多选题】
配偶
子女与小辈
亲戚
邻居
朋友
机构或社区工作人员
几乎不与人交流
*
20.
当你需要帮助时，通常能及时得到帮助吗
完全不能
很少能
有时能
经常能
总是能
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21.
您觉得家人关心和理解您的感受吗
完全不关心
不太关心
一般
比较关心
非常关心
*
22.
参加社区或老年活动中心频率
从不
很少
有时
经常
*
23.
锻炼身体频率
从不
很少
有时
经常
*
24.
与朋友聚会聊天频率
从不
很少
有时
经常
*
25.
发展兴趣爱好频率
从不
很少
有时
经常
*
26.
总的来说，您对现在的生活感到满意吗
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
27.
与同龄人相比，您觉得自己的健康状态如何
差很多
稍差一点
差不多
稍微好些
好很多
*
28.
您觉得现在的生活有意义吗
毫无意义
不太有意义
一般
比较有意义
非常有意义
*
29.
您对未来的态度如何
非常悲观
比较悲观
一般
比较乐观
非常乐观
30.
记住三个词：苹果，桌子，硬币
记住了
继续
31.
100连续减去7等于多少
32.
我们现在在哪个城市
33.
刚才让您记住的三个词是？

34.
您目前最大的担忧是？
35.
对于改善老年人心理健康，有什么建议
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