高二20班学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长： 
       我是高二（20）班的班主任。为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!所有隐私问题都做加密处理。
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1.
您孩子姓名
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2.
您孩子的学号
3.
父亲姓名
4.
父亲联系电话
5.
母亲姓名
6.
母亲联系电话
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7.
家庭类型【最多选择5项】
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
留守儿童
孤儿
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8.
现在家庭生活结构
和父母一起生活
和父亲一起生活
和母亲一起生活
和爷爷奶奶或者外公外婆一起生活
其它
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9.
学生的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
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10.
周末学生回家后，情绪状况如何
情绪平稳
偶尔有小情绪
情绪暴躁
情绪低落
时而暴躁时而低落，情绪不稳定
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11.
周末学生回家后，父母与孩子的关系如何
关系和谐
关系一般，偶尔有小冲突
关系紧张，冲突不断
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12.
周末学生回家后，父母与孩子交流的氛围是
有好沟通
冷漠敷衍
时常发生争吵，若选此项，请回答大多数时间争吵的缘由
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13.
学生在家每天使用手机或电子设备情况
不使用
0-2小时
2-5小时
5-8小时
8小时以上
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14.
学生在家睡眠情况
睡眠质量好
睡眠质量中
睡眠质量差
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15.
学生在家饮食情况
正常
胃口较差
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16.
学生在家运动情况
有运动习惯
无运动习惯
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17.
开学以来，学生情绪有无明显变化
无
有，请填写变化情况
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18.
最近学生的家庭或朋友有没有发生重大事件或变故（严重影响到学生心理健康的事件）
无
有，请填写事件详情
19.
你更希望老师关注孩子哪些方面？
20.
学生对高二的学习和生活是否适应？
问卷星提供技术支持
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